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1、第五章 颞下颌关节,概述,颞下颌关节是人体中最复杂的关节之一，具有以下特点：,具有负重功能：咀嚼运动中，咀嚼压力可高达数十千克； 具有一定的稳定性，以关节盘、韧带和强大的肌肉为基础 关节活动极为灵活：关节窝比髁突明显地大，关节盘附有肌肉、关节囊和韧带较为松弛和弱小等。,颞下颌关节(temporomadibular joint,TMJ) 颞颌关节、下颌关节、颌关节、颅颌关节 特点： 盘颞关节 解剖形态：复合关节盘颌关节 生理功能：通过滑动和转动参与咀嚼、吞咽、言语和表情等功能,第一节 颞下颌关节的组成,颞下颌关节由下颌骨髁突、颞骨关节面、二者之间的关节盘，关节周围的关节囊和关节韧带组成。,（二）
2、 颞骨关节面 包括关节窝和关节结节。 1.关节窝 2.关节结节 关节结节有两个斜面，前斜面是颞下窝延长，斜度较小；后斜面是功能面，为关节的负重区。,结构功能特点： 窝顶与颅中窝解剖关系密切，关节疾病可倾入颅内 窝后方经岩鳞裂与中耳相邻，中耳的炎症可以可以扩散至关节 关节结节后斜面为功能区，损伤性关节疾病常破坏此处,2、颞下颌关节窝及关节结节,位于颞骨鼓部的前方，包括凹部的关节窝和关节面的突部，即关节结节。,关节窝：形似三角形，底边在前为关节结节嵴，外边为颧弓的后续部分，内后边为岩鳞裂和鼓鳞裂，内边低于外边，内、外二边相交于一点，为三角形的顶点。有的此处为骨状突起，锥形，称关节后结节。,（一）.
3、 关节窝,关节窝内侧为蝶骨嵴。如此嵴骨折或有破坏，可使髁突内侧移位。关节窝顶部与颅中窝之间仅有薄骨板相隔，厚度约1.2mm。关节窝颅腔面多数有脑膜中动脉越过。有些人乳突蜂窝扩展至关节窝顶部，使X线片上的影像不清晰。关节窝与外耳道、中耳紧密相邻，幼儿期仅隔一层软组织，因而中耳与颞下颌关节的感染可互相蔓延。如幼儿时期的化脓性中耳炎可造成颞下颌关节强直。（临床意义）,关节窝比髁突大，这使髁突无论在向前，或侧方运动时都非常灵活，能在较大的窝内做回旋运动。这种回旋运动对用后牙磨碎食物所完成的咀嚼运动有重要意义。如果骨性凹部和髁突相扣紧密，则下颌的咀嚼运动就不可能完成。,颞下颌关节的关节囊在其内后部止于鼓
4、鳞裂和岩鳞裂。有人以此裂把下颌窝分为前后两部。前部为关节窝的本体，容纳髁突。后部为一些脂肪结缔组织和腮腺充满。这种特殊结构缩小了关节窝的骨性容积，保持了髁突的稳定性，同时后部为软组织，又有退让，可使髁突的运动既稳定又灵活。这种特殊结构对颞下颌关节紊乱病的发病有重要意义。它使髁突后移位在解剖学上有了可能。,（二）.关节结节,位于颧弓根部，侧面观是一个突起，正面看，它的内外方向又是一个凹面，2个斜面：,前斜面：颞下窝的延长，斜度较小，便于髁突在最大开口时，可越过关节结节的嵴顶再向前滑行。如前斜面斜度大，则可能使开口位闭口时髁突后退发生困难。后斜面：是关节的负重区。颞下颌关节的负重区不在髁突顶部的横
5、嵴与关节窝顶部，而在髁突的前斜面和关节结节的后斜面所构成的一对负重区。,出生时关节结节是平的，这是由于婴儿时期下颌的吮吸动作只是单纯的前、后滑动运动。随着牙的萌出和咀嚼功能的发展，关节结节高度逐渐增加。开口时，当髁突沿关节结节滑动时，髁突的向下移动程度取决于关节结节高度。关节结节的发育约在12岁才基本完成，其斜度与髁突运动、牙合关系、牙尖斜度有密切关系。,略成椭圆形，内、外径15-30mm，前、后径8-10mm，向内突出多，向外突出少。关节面上有一横脊将其分为前斜面与后斜面，前斜面较小与关节结节后斜面构成一对关节功能区，多数关节疾病，常破坏于此。,1、 下颌骨髁突,髁突头的内外两侧各有一突起称
6、内极、外极，内极较大，突向后内方，外极较小，突向前外侧。 开口运动在耳屏前可触及外极,横嵴将髁突顶分为前后两个斜面：,前斜面：较小，功能面，为关节的负重 区； 后斜面：较大， 从前面观察面也有两个斜面：,内侧斜面：与侧方运动的非工作侧有关 外侧斜面：与侧方运动的工作侧有关，是关节压力集中处,髁突外侧极有一粗糙面是关节盘和韧带附着处。髁突颈部，稍细，稍弯向腹侧，是骨折好发部位之一。,颈部前面有一中央嵴，一侧或两侧有不同程度的凹陷，X线片上可产生密度降低区，属正常。,关节翼肌窝：颈上部前方的一小凹陷，是翼外肌的附着处。,（三） 关节盘 形态结构： 椭圆形，内外径长于前后径 中央薄边缘厚 上面前凹后
7、凸，下面形凹 分为五部：前伸部、前带、中间带、后带和双板区 关节上下腔：上腔大而松弛，为滑动关节；下腔小而紧，为铰链关节。,各分区特点： 前深部：上附着在关节结节前斜面（颞前附着），下附着在髁突前斜面前缘（下颌前附着） 前带：前后方向排列的胶原和弹力纤维 中间带：最薄。位于关节功能区，无血管神经分布，穿孔好发部位 后带：最厚。无血管神经分布 双板区：上层止于鳞鼓裂（颞后附着）；下层止于髁突后斜面的后端（下颌后覆辙附着）。两层间神经血管丰富。穿孔、破裂、疼痛好发部位,关节盘在解剖结构和功能方面的特点： 1.使上下关节面吻合 2.改变颞下颌关节运动的轴向 3.吸收压力和拉力 4.保持关节盘和髁突平
8、衡 5.营养,润滑和感觉功能,（三）、关节盘,在关节窝和髁突之间，呈卵圆形，内外径大于前、后径。厚度不均匀，由前后可见5个清晰的分区：,、前带：较厚，前、后径窄，有胶原纤维和弹性纤维组成，纤维的排列前后方向，有小动脉、毛细血管和神经。,（一）关节盘的形态结构,、前伸部,颞前附着：起自关节盘上方前缘，止于关节结节的前斜面； 下颌前附着：起自关节盘下方前缘，止于髁突前斜面的 前端。,关节盘前缘在颞前附着和下颌前附着之间为翼外肌上头的肌腱，也有将以上2个附着、翼外肌上头肌腱和关节囊融合在一起又称关节盘的前伸部。,、中间带：最薄，前后径窄，介于关节结节后斜面和髁突前斜面之间，由前、后方向排列的胶原纤维
9、和细弹性纤维组成，是关节的负重区，也是关节盘穿孔、破裂的好发部位。无软骨细胞和血管、神经。,、后带：最厚，前、后径最宽，介于髁突横嵴和关节窝顶之间。后带的后缘位于髁突横嵴的上方。关节盘后带的后缘移位于髁突横嵴的前方即关节盘前移位，在开口运动初，可发生开口初期弹响症。,后带的组织学与前带相似。胶原纤维及弹性纤维除前、后排列外，还有呈三维交织补缀状。后带没有血管和神经，表面有滑膜覆盖。,、双板区：分上层和下层。 上层：止于鼓鳞裂、和岩鳞裂，即颞后附着，由胶原纤维和粗大的弹性纤维组成； 下层：止于髁突后斜面的后端，即下颌后附着，由粗大的胶原纤维和细小的弹性纤维组成，属韧带性质。,上、下层之间充满富于
10、神经血管的疏松结缔组织，是关节盘最好发的穿孔、破裂部位，也是临床上关节区疼痛的主要部位之一。此区静脉交织成网，丰富的血管供给滑膜，产生滑液。当下颌开口、前伸、向对侧运动时，此区血管扩张，填补由于髁突前移形成的空隙，该区为负压。因此在进行关节盘手术切开该区时，出血很多，当病人咬紧牙而消除该区负压时，即可止血。,（二）关节盘附着,共有八处,（三）关节盘在尖牙交错位的对位关系,在ICP时髁突位于下颌窝正中，关节盘的中间带与髁突前斜面及关节结节后斜面相对。关节盘的后带位于关节窝顶与髁突横脊之间，。关节盘的后带后缘位于髁突横脊上方或上后方。,关节盘由纤维组织(或纤维软骨) 组成，与透明软骨比较，纤维软骨
11、 不仅有抗压碎力而且还有抗剪力。 纤维软骨富有弹性，在两个骨关节 面之间起垫子作用，缓冲对骨面的 压力。,（四）关节盘的特点：,关节盘大于髁突，覆盖在髁突顶面，但关节盘却又小于关节窝，这样就弥补了关节窝明显大于髁突可能产生的在运动中的不稳定性，使关节运动既灵活又稳定。 关节盘矢状面呈双凹形，分别对着呈微微突起的关节结节后斜面和髁突前斜面，协调着两个凸起的关节面，使关节运动灵活又稳定。,关节盘各部的厚度不同 ，从前向后是不均质体， 可以弯曲。可巧妙地调 节着髁突向前滑动所产 生的变化着的关节间隙，在髁突运动中起 稳定作用。 当下颌做铰链运动时，两侧的关节盘可调节不平行的髁突水平轴，使两侧髁突顺利
12、地做转动运动。,关节盘的特点：,关节盘前方的翼外肌上头和关节盘双板区上层粗大的弹性纤维是一对保持关节盘和髁突在静止和运动状态中正常关系的平衡装置，一旦翼外肌功能紊乱或弹性纤维松脱、撕裂，均可造成关节结构紊乱和各种弹响。有营养、润滑和感觉功能。,四、关节囊和关节间隙,关节囊：呈袖套状，上前方附着关节结节前斜面的前缘，上后方附着于鼓鳞裂及岩鳞裂，内外侧附着关节边缘。关节囊连接于关节盘周缘后向下附着于髁突颈部。由纤维结缔组织组成，形成韧性很强的纤维囊。,、松而薄：人体中唯一没有外力便可以脱位，而脱位时关节囊并不撕裂的关节。 关节囊内存在着许多感受器：Ruffini小体：运动感受高尔基腱器官：感受张力
13、帕西尼小体：(Pacini小体)运动感受器游离神经末梢：最多，可能与该区疼痛刺激有关,关节囊特点：,、关节囊外被颞下颌韧带加强，上前方附着于关节结节顶之前方，上后方附着于鼓鳞裂，前内方与翼外肌上头融合，外侧附于颧弓、关节窝边缘和关节后结节。内侧止于蝶骨嵴。下方止于髁突颈部。,(4)关节盘除内侧部直接坚固地附于髁突外，关节盘四周与关节囊相连，因而把关节腔分为上、下两个互不相通的腔。,上腔：大而松，1.01.2ml，允许关节盘和髁突做滑动运动，故称滑动关节。 下腔：小而紧，0.5 0.8ml，只允许髁突在关节盘下作转动运动，称铰链关节，又称盘颌关节，即关节盘和下颌髁突之间构成的关节。,、关节间隙：
14、按关节内镜解剖,上腔：滑膜后小憩：上腔的最后方。中间区：上腔中部。滑膜前隐窝：上腔的前方。 下腔：滑膜后小憩：关节下腔最后方。中间区：下腔中部，间隙很小。滑膜前小憩：关节下腔最前方。 滑膜：关节腔穹隆部形成皱褶和许多小绒毛，调节滑液产生，髁突前伸时消失。,滑膜滑液的分泌受关节内压的影响：咀嚼运动到正中时，关节腔变小，压力，滑膜不分泌；当闭颌肌群放松，关节压力关节腔稍变宽分泌滑液。 滑液作用：润滑、减少摩擦、营养软骨和关节盘。 滑液成分：无红细胞、清亮、淡黄、粘滞性液体。pH7.4、比重1.010，水、透明质酸、蛋白质、电解质，少量脂质和细胞组成。温度低时透明质酸粘滞性大，遇冷发生关节僵硬与此有
15、关。,5、颞下颌关节囊外韧带：主要功能是悬吊下颌，限制下颌运动在正常范围之内。,颞下颌韧带：位于关节囊的外侧，分为浅深两层，浅层斜向后下，附着于髁突颈的外侧面，深层水平向后，附着于髁突外极和关节盘的后部。,构造：分浅、深两层，部分纤维与关节囊融合。 浅层：起于颧弓，较宽，向下、后呈扇形集中止于髁突颈部的外侧和后缘。 深层：起于关节结节，较窄，水平向后止于髁突外侧和关节盘外侧。,功能：左右一对可防止关节向侧方脱位，韧带的起止方向只允许髁突向前滑动，而限制过度向下、后运动。 意义：,韧带位：当下颌肌肉放松时，下颌可再少许后推直到韧带被拉紧为止，这时的下颌髁突的位置称之（RCP)。 当下颌作侧方运动
16、时，一侧髁突作转动并后移，由于该韧带限制其过度向后运动，髁突才作代偿性的外侧滑动。,蝶下颌韧带： 位于关节内侧，起于蝶棘，止于下颌小舌。,外侧：上下与翼外肌、耳颞神经、上颌动脉、下牙槽神经和血管及腮腺深叶相邻； 内侧：下方与翼内肌相邻。 意义：当迅速开口，髁突向前滑动时，颞下颌韧带松弛，下颌主要由蝶下颌韧带悬挂，这时下颌的转动轴心在下颌小舌附近，故此韧带有保护进入下颌孔的血管和神经作用。,下颌锤韧带：又称盘锤韧带，起自锤骨颈和锤骨前突，穿过鼓鳞裂，止于下颌关节囊的内后上方，以及关节盘的颞后附着和蝶下颌韧带，此韧带被认为颞下颌关节紊乱病出现耳症的原因。,茎突下颌韧带：起于茎突，止于下颌角和下颌支后缘，部分韧带止于翼内肌的筋膜，此韧带由颈深筋膜增厚而形成。 意义：闭口时此韧带变松；下颌前伸时，此韧带紧张。功能为防止下颌过度向前移位。,颞下颌韧带可防止髁突向外侧脱位，微开口时能悬吊下颌，大开口时反而松弛，此时下颌主要由蝶下颌韧带所悬吊。下颌极度前伸时，茎突下颌韧带紧张，并固定下颌角，以防止下颌过度向前移位。,
