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1、社区2型糖尿病病例管理规范,社区糖尿病病例管理流程,社区糖尿病病例管理流程图说明,病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症,第一节 评估,危险情况和体征检查 看:有意识改变吗? 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时,须在紧急处理后立即转诊。 问:当时是否有如下症状? 患者呼气是否有酮臭味(烂苹果味)? 患者是否心慌、出汗? 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛? 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热? 上述任何一项症状/体征出现异常,须在紧急处理后立即转诊。,评估(1),检查人群 第一次来机构的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人 检查血糖:空腹或随机血糖 空腹血糖16.
2、7mmol/L(随机血糖20mmol/L) 怀疑酮症酸中毒 空腹血糖(随机血糖)2.8mmol/L,怀疑低血糖,应紧急处理后立即转诊 如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L(2.8mmol/L随机血糖20mmol/L),继续以下步骤,评估(2),询问 基本信息 病历号,姓名,就诊日期等 询问是否确诊糖尿病 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,评估(3),检查 一般情况 体重、身高、BMI、血压 视力、眼底
3、相关检查 血糖、糖化血红蛋白(HbA1C) 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原 心电图、超声X线检查等,建立健康档案,填写记录表,基本情况表(表1,粉红色表) 初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病 2型糖尿病患者年检表(表2,橙色表) 确诊II型糖尿病的患者 2型糖尿病患者随访表(表3,黄色表) 2型糖尿病患者在每次管理过程中使用,分类,根据血糖情况,将居民分为两大类: 血糖较理想:空腹血糖7mmol/L 既往未诊断II型糖尿病的居民 既往诊断II型糖尿病的居民 血糖正常,无
4、药物副作用和并发症出现 血糖正常,有药物副作用 血糖正常,有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖较差:空腹血糖7mmol/L 血糖异常,无药物副作用和并发症出现 血糖异常,有药物副作用 血糖异常,有新的并发症出现或并发症出现异常,处理(1),分别对待,个性处理 未患糖尿病的居民,要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群,要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者,要纳入本手册进行分类管理,处理(2),未被确诊为糖尿病的居民 2.8 mmol/l 7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查 转诊与随访,处理(3),既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的
5、临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常,处理(4),患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药,仍无效转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访;,处理(5),患者未规律服药 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药,仍然未达到控制目标转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。,处理(6),出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意
6、见进行病例管理 原因难以解释 转诊 2周内随访,处理(7)其他,合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素 降低降糖药物的数量和计量 下次随访的时间。 有针对性的健康教育, 提出改进意见 制定个体化治疗目标,根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导 告诉患者糖尿病并发症的危险性,处理(8),糖尿病教育 : 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状:三多一少,既多饮、多食、多尿、体重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性,特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标
7、;合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素(包括使用方法和如何调整用量)或其他药物之间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,处理(9),特别注意 其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏,应立即到医院就诊,处理(10),自我监测 血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者 尿糖: 不能实行血糖监测者 监测时间:餐前、临睡前。
8、监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。 尿糖和酮体的控制目标均为阴性,处理(11),告诉患者如有下列异常须立即复诊 意识改变,出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况 呼气是否有酮臭味(烂苹果味) 心慌、出汗 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热? 视物模糊,随访方式,患者到社区卫生服务机构就诊 社区医生到患者家中出诊 电话随访重点:主动与患者取得联系,随访时间,紧急转诊 一周内随访 出现新的并发症或原有并发症加重 两周内随访 血压/血糖控制不满意或出现药物副作用 两周时随访 若情况未改善,转诊两周内随访 控制满意 一个月时随访,社区糖尿
9、病病例管理 糖尿病的双向转诊,转诊原则,确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。,转出(由社区卫生服务机构转向上级医院),(一)急症转诊及处理 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑:糖尿病酮症酸中毒 处理: 立即查血糖:通常血糖水平在300400mg/dl 立即查尿酮体:阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液: 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素:46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊,转出(由社区卫生服务机构转向上级医院),(一)急症转诊及处理 意识障碍、脱水、低血压 考虑:糖尿病非酮症性高渗综合征 处理
10、: 立即查血糖:通常血糖水平在400600mg/dl 立即查尿酮体:酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液: 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素:46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊,转出(由社区卫生服务机构转向上级医院),(一)急症转诊及处理 有(或无)意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压 考虑:低血糖症 处理: 立即查血糖:2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,转出(由社区卫生服务机构转向上级医院),(二)一般情况的转诊 对于初诊糖
11、尿病患者,有下列情况之一者应向上级医院转诊 空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg 出现代谢紊乱症状,如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。 初次出现的靶器官损害,如 心、血管病变引起的冠心病(心肌梗塞)、缺血性或出血性脑血管病,以及下肢疼痛,感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。 肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。 视力模糊 下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状,以及麻木、针刺、灼热感,或隐痛、刺痛或烧灼样痛,夜间及寒冷季节加重。 妊娠和哺乳期妇女。 其他难以处理的情况。,转出(由社区卫生服务机构转向上级医院),(二)一般情况的转诊 对于随访糖尿病患者,有下列情况之一者应向上级医院转诊 规律药物治疗随访两次,血糖降低效果不满意。 血糖控制平稳的患者,再度出现血糖升高并难以控制。 血糖波动很大,临床处理困难者。 在随访过程中出现新的靶器官损害。 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。,转入(由上级医院转向社区医院),上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院,由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理,以便减轻患者就医的各种花费和负担: 诊断明确 治疗方案确定 血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定,