《腹部创伤课件_11》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹部创伤课件_11（97页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、腹 部 创 伤,概 述,Introduction,分 类,可分为开放性和闭合性两大类,依腹壁有无伤口而分，腹壁有伤口，称开放性，腹壁伤口穿破腹膜者为穿透伤，无腹膜者穿破者为非穿透伤。其中有出入口者为贯通伤。有入口无出口为盲管伤。,有腹壁或内脏损伤，而未见有皮肤破损，称闭合伤，诊断较困难。,开放伤：主要由各种锐性器具或 火器引起,腹部可见创口,伤口穿透腹膜 穿透伤 伤口未穿透腹膜非穿透伤,腹部伤的死亡率与下列因素有关：1、受伤距早期就治时间2、致伤原因3、有无内脏损伤4、内脏损伤类型、部位、数目5、全身合并伤6、急救和治疗技术,死亡率闭合性单发脏器伤 5%8%多发脏器伤 14%20%损伤脏器越多
2、死亡率越高,病 因,战时主要为弹伤、刀伤。平时主要为交通事故、工伤和打架。开放伤常由刀伤、弹片所致；闭合伤常由碰撞、挤压、拳打所致。,无论开放或闭合创伤都可导致内脏损伤，常见受损内脏依次脾、肾、肝、胃、结肠等。胰十二指肠、直肠解剖位置较深损伤发生率低。 腹部损伤范围及程度是否涉及内脏在很大程度上取决于暴力的程度、速度、部位和方向等因素。,发生率平时 0.4%1.8%战时 5%8%,腹部创伤腹壁伤 （+） 内脏伤 实质性脏伤 空腔性内脏伤出血、休克 腹膜炎死亡,临床表现,由于致伤原因、受伤的 器官及损伤的严重程度不同，以及是否伴有合并伤等，腹部损伤的临床表现差异很大。,全身表现：1、神志是否清楚
3、2、面色多有苍白3、呼吸急促 腹部伤有胸式呼吸4、脉搏与血压5、休克,腹痛：内脏破裂一般都有腹痛早期腹痛最明显的部位很重要腹痛的轻重表示受伤程度,恶心 呕吐 ：腹壁伤无此症状、腹内脏气伤大多伴恶心呕吐。伤后呕出血液应考虑胃和十二指肠损伤。,休克 实质性器官或血管损伤出血性休克休克程度与出血量成正比,体征局部：闭合伤，胸腹部大多无明显创伤伤痕，少数仅见胸腹部淤血。开放伤应检查致伤伤口。,腹膜刺激征：腹部压痛反跳痛和肌紧 张为腹膜刺激征，是腹内脏器伤的重要体征，压痛最明显部位常是受伤脏器所在。但腹内多器官伤或受伤较久，全腹积血或弥漫性腹膜炎时全腹均有压痛和反跳痛。,腹 痛实质性 休 克 空腔性 脏
4、器伤 脏器伤腹膜刺激征,肠鸣音减弱或消失：消化道外伤性破裂，内容物流入腹腔，肠鸣音减弱，时间久后肠鸣音消失。 移动性浊音、休克伤员不易检查直肠指检,诊 断,临床表现(Clinical manifestation),病史和体格检查结果是诊断的主要依据，有时伤情重、时间紧，不允许进行详细询问病史和体格检查。,辅助检查,实验室检查三大常规肝功淀粉酶,诊断性腹腔穿刺简单有效，准确率高多像限穿刺注意抽出物判断,腹腔穿刺物为血性，放置数分钟，观察是否凝固，只有穿出不凝血性物才说明腹腔内有出血，如抽出的血液很快凝固，多为穿刺中刺入血管或血肿。如穿刺抽出其它腹液，注意鉴别其性质，对诊断很有帮助,诊断性腹腔灌洗
5、术,它是在腹腔穿刺阴性而又怀疑腹内脏器伤时应用，准确率在95%以上。且可留管连续动态观察，有助于及时诊断，但现在临床上使用甚少。有腹腔炎者禁用,影像学检查,B超 X线检查 CT或MRI 选择性动脉造影,辅助检查,X线:小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体。 B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。 腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。 CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。 化验:WBC 、N或有中毒颗粒。,诊断步骤,最重要是确定有无腹内脏损伤、 其次是什么性质的脏器损伤 和是否为多发性损伤,出血：实质性脏器或血管伤。 腹膜炎：空腔脏器破裂。 即非出血又不是腹膜炎：为腹壁、肠系膜或横
6、膈损伤,闭合伤诊断步骤,有无内脏伤什么性质的脏器损伤是否有多发损伤诊断仍不明确,腹内脏器伤,* 有早期休克，特别是出血性休克 * 有持续性剧烈腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状* 有明显腹膜刺激征,*有气腹表现者 *有便血、呕血或血尿者 *直肠指诊在直肠前壁有触痛、波动感 或指套有血迹者 *腹腔穿刺或灌洗阳性者 *有诊断意义的影像学表现,什么脏器伤 腹部压痛点的部位非常重要 明确是实质性或空腔性内脏伤,* 有恶心、呕吐、便血、气腹及腹膜刺激征者，多为胃肠道损伤 * 血尿、排尿困难、外阴或会阴部有流血，牵涉痛者提示泌尿系统脏器伤,* 膈肌受刺激而引起反射性肩痛则表明膈肌附近脏器伤，尤以肝、脾破裂为多见
7、 * 有下胸肋骨骨折时，可能有肝或脾破裂 * 骨盆、下胸、腰椎骨折或肾挫伤可能出现广泛性腹膜后血肿,诊断不明确,密切观察，如病情明显加重，及时诊断性剖腹探查,开放伤,诊断较容易 只要肯定为穿透伤或疑有内脏伤者应尽早进行剖腹探查,处 理,维持生命体征,双路输液通道，上肢首选 保持呼吸道通畅，必要时气管插管,处理脱出的内脏,一般不可随便回纳腹腔以免污染。可用急救急或大块敷料严密遮盖，硬物保护，外加包扎，防止受压、干燥。内脏如有破裂，可用钳子暂时钳闭肠破裂口，以防肠内容物流出，将钳子一并包扎后送。如腹壁大块缺损，脱出内脏较多时，可将内脏暂时还纳腹腔；以免长期暴露或肠管绞窄而加重休克,* 未确诊者，反
8、复观察，禁用止痛剂。 * 抗炎、T、A、T。 * 有内脏伤者平卧位，必要时胃肠减压。 * 严重休克或尿潴留的伤员要留置导尿,手术次序,腹腔内大出血：立即紧急手术，边手术边抗休克。 * 出血少或空腔脏器伤：先抗休克，待休克好转时早期进行手术，如经积极抗休克，症状仍无好转，亦应早期手术。 * 疑有内脏伤，但诊断尚不明确，或因后送延迟而发现较晚的伤员，经充分准备后手术,治疗原则,从全身出发，按伤情轻重缓急顺序处理。 诊断明确后，应尽早进行确定性治疗,单纯性腹壁伤,* 清创 * 缝合 一期缝合延期缝合 * 补片覆盖内脏,腹内脏器伤,* 剖腹探查 * 确切治疗,术前准备,* 抗休克、抗感染,输液、输血抗
9、休克，保持双路输液通道 空腔脏器损伤要尽早应用抗生素 开放伤或是结肠伤，应注射T.A.T 胃肠减压、留置导尿，并记尿量,麻醉,气管内插管全麻,手术切口,腹正中切口,禁忌从原伤口处延长扩大作为探查切口，以免发生切口愈合不良或裂开,手术后处理,继续抗休克、感染 监测维持生命体征 禁食 胃肠减压,腹腔引流物处理,一 般 引 流 术后23日 监视吻合口 术后3 5日 止 血 纱 条 术后3 5日开始拔除7 10日全部取出,各脏器损伤的特征和处理,脾破裂,包膜下破裂 真性脾破裂 延迟性脾破裂, 非手术治疗粘合凝固止血缝合修补术 缝合修补术脾部分切除术脾破裂捆扎脾动脉结扎 脾部分切除术脾动脉结扎 全脾切除
10、+自体脾组织移植,处 理,总原则 先救命 后保脾 以往脾切除术作为脾破裂 标准治疗原则,保守治疗,儿童成功机会大，成人多数仍需手术,适应症,血液动力学稳定 左季肋部局限伤，腹膜刺激症不明显 影象学提示血肿包裹在脾内 活动性出血征象 具有随时中转手术条件 能排除腹内其他脏器伤可能,手术疗法,全脾切除 保脾手术 分原位处理和脾切后自体移植,凝固止血 缝合修补 部分切除 自体移植,肝破裂,肝包膜下或肝深部血肿 真性肝破裂肝包膜和肝实质均裂伤 肝中央型破裂深部实质裂伤可有或无包膜裂伤,处 理,小的包膜下血肿必需严密观察，保守治疗,手术原则,有效止血，彻底清创，缝扎或修复胆管，充分引流。,单纯缝合 清创
11、切除 动脉结扎 肝切开止血引流 填塞止血 血管修补,小肠破裂,腹膜刺激症，注意腹部压痛点最明显处 简单修补为主，请创后行小肠横形缝合,小肠切除吻合指征,在短距离内有多处裂口 缝合后可产生狭窄 肠系膜血管伤影响肠壁血运者,胰腺伤,有腹部外伤病史 有腹膜刺激症状 腹穿阳性 46小时血淀粉酶高 B超、CT,处 理,清创止血引流 保留胰腺功能 处理合并伤 胰腺部分切除,胆囊肝外胆管伤,大量胆汁进入腹内致腹膜炎 切除胆囊 胆管伤 需“T” 管引流 损伤重者 行胆肠吻合术,胃损伤,出血和腹膜刺激征 行修补术 广泛伤 行胃部分切除,十二指肠伤,多伴有腹内脏器伤 易漏诊 腹膜后的伤：感染 腹膜刺激征不明显 腹
12、腔内的伤：腹膜炎 修补、切除、引流,直肠伤,在腹膜外的：空腔蜂窝织炎 在腹腔内的：腹膜刺激征,处 理,一期缝合伤口 乙状结肠造瘘 骶前引流 远端直肠灌洗,结 肠 伤,壁薄 血供差 不易愈合 肠内细菌多 易感染 升降结肠后壁伤：腹膜后感染 右半结肠伤：一期修补 左半结肠伤：修补后近端造瘘,腹部爆震伤,临床表现和诊断,爆震伤的特点是外轻内重 发展迅速常发生多部位或多脏器伤,急救和处理,1. 迅速将伤员从倒塌工事和房屋内抢救出来。 2. 仔细检查外伤及内脏伤程度，迅速分类，严格执行先重后轻的救治原则。 3. 对昏迷或呼吸困难的伤员，注意检查口鼻有无泥沙等异物，并及时清除。 4. 对昏迷病人，保持呼吸道通畅，有条件者给氧。 5. 对全身大面积玻璃片伤伤员，要注意止痛、止血、伤口碎片不必急于全部取出。,优秀外科医生应具备鹰的眼睛狮子样的心女子般的手,
