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1、营养ABC: 欧洲与德国的观点,Claudia Maria Paul德国勒沃库森教学医院 临床营养师 欧洲肠外肠内营养学会会员 ESPEN 德国临床营养与糖尿病学会会员 DGEM 德国营养师协会会员 VDD,3050%的 住院患者 存在营养不良,Fairy-tale of the soup clown,营养不良的后果,体重丢失 疾病康复过程延迟 感染风险增加 伤口愈合延迟 虚弱与疲劳 生活质量方面的负面影响,(adapted from Sandars J, 2001),营养不良的原因,一周以上的主动摄食不足疼痛，恶心，吞咽方面的问题，等等。持续性腹泻肿瘤治疗因诊断需要反复禁食术前禁食术后经口摄
2、食不足超过 5 天,营养不良 影响预后的因素,体重超重 30%体重丢失 10%（原有体重值）血清白蛋白 30g/l总淋巴细胞计数 10% 3个月内体重丢失 5% 营养摄入减少 500 kcal/天生命预期 (少于1月),肠内营养途径适应症,患者无法进食 7-14天如果胃肠道有功能，肠内喂养是优先考虑的（与肠外营养相比）当营养需要预期 30天，直接肠内途径 (通过内窥镜, 手术或放射法) 一般是适合的途径的选择由患者个体疾病状况、以及操作医师的经验和选择而定,肠内营养途径适应症 德国肠内营养指南(2003),口服摄入量达不到计划摄入量的6080%，且持续超过 5天患者 - 或预计上述情况可能发生
3、的患者 口服能量摄入低于计划摄入值500 kcal，预计 超过 5 天 - 或预计上述情况可能发生的患者,谁需要肠内营养治疗,肠内营养 - 适应症 -,胃肠道,有营养不良发生风险 或 已经存在营养不良,牙科 / 五官科,晚期肿瘤患者,儿科患者,术后早期.,吞咽障碍.,耳鼻喉部位的肿瘤,谁来处理营养不良患者？ - 营养支持小组-,临床医师营养师与营养学家营养护士药师,一支多学科队伍,提出建议或关注营养治疗 通过教育与培训帮助这支队伍认识营养不良并采取适当的措施 提出营养评估指导原则, 并根据检测结果采取适当措施营养监控的指导原则与方案, 评估以及反馈措施,谁来治疗营养不良患者？ - 营养支持小组
4、的目的 -,营养评估,为什么要评估？ 明确患者已经、或可能存在营养不良的风险谁来实施评估、及多久进行评估？ 每个人 入院时，住院期间定期评估,营养评估指导原则(ESPEN) 营养评估的内容,目前状况如何？ 状况是否稳定？状况是否会恶化？ 疾病过程是否会使营养状况恶化？,Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),营养评估 考虑内容?,目前摄入喜欢或不喜欢食物咀嚼或吞咽困难文化, 地域, 或特殊食物需要社会文化以及目前支持状况自我进食能力,特殊饮食需要口腔健康体重丢失 / 改变治疗史皮肤状况药物治疗,营养评估,体重, 身高, 体重/身高指数(BM
5、I) 营养史 - 吃什么? - 隔多久才吃? - 最近一周/月食物摄入, 胃口是否发生改变? 感觉如何? - 恶心 - 疼痛 - 消化障碍 厌恶什么?,什么营养评估方式是可行的: 当地生产的营养评估工具 MNA, NRS评估工具 体重/身高指数(BMI)在认识与处理营养不良的工作中, 护士与护理人员是最佳人选,营养评估,评估方法,体重 体重/身高指数(BMI) 人体测量分析(BIA),营养评估指导原则(ESPEN),评估目的是为了营养治疗 所有入院患者均需要进行营养评估 评估结果须与处理方法相结合: - 患者尚不危险，但需要再评估 (如：每周) - 患者处于营养不良风险之中，将由工作人员(营养
6、师)来实施营养计划 - 患者处于营养不良风险之中，但患者的代谢或功能问题妨 碍实施标准化营养治疗计划 - 患者是否处于营养不良风险之中有待于进一步明确,Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),蛋白质-能量型营养不良的简单测试,1. 是否发生非故意的体重丢失?否 0不确定 2 2. 如果有, 有多少公斤?1-5 16-10 211-15 315 4不确定 2 3. 是否由于胃口不好导致食物摄入的减少?否 0是 1 超过2点，诊断处于营养不良的风险中,主观整体评价(SGA),体重丢失 营养摄入发生改变 胃肠道症状 功能状况 代谢需要,皮下脂肪含
7、量肌肉组织的丢失水肿腹水,既往史 体格检查,OTTERY et al. Nutrition 12; S15-19 (1996),营养风险指数 (NRS-2002),营养治疗适应于以下患者:1. 严重营养不良 (score=3) 或2. 重症疾病患者 (score=3) 或3. 中度营养不良 + 轻度疾病患者 (score 2 + 1) 或4. 轻度营养 不良 + 中度疾病患者 (score 1 + 2),Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),评估工具 (ESPEN推荐) 营养风险指数 (NRS-2002),是: 任何问题有“是“的回答,
8、进行表2的评估. 否: 所有问题, 患者需要每周再进行评估(如：患者有接受大型手术), 需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险,adapted from Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),评估工具 (ESPEN推荐) 营养风险指数 (NRS-2002),评估工具 (ESPEN推荐) 老年患者微型营养评估 (MNA),Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),结 论,患者非常容易发生营养不良 住院患者的营养不良可以进行预防及治疗 认识与处理过程中, 护士与护理人员以及多学
9、科的营养支持小组相关人员均是最佳人选 须对营养支持的足量与个体需要进行关注,如何进行肠内营养治疗?,处方, 技术, 喂养措施,人们所理解的 肠内营养是什么,答 案,推荐营养素供应,肠内膳食的选择,什么类型的患者? 什么类型的营养?,标准膳食 - 不含膳食纤维 - 术前诊断 - 术后开始进食的食物 - 下消化道的狭窄标准膳食 - 含膳食纤维 - 永远是可能的 ! - 腹泻, 便秘 - 老年患者,疾病特异型膳食- 糖尿病专用 - 肿瘤专用 小分子饮食 (要素膳) - 严重消化不良 - 长期TPN后开始实施肠内营养,什么类型的患者? 什么类型的营养?,什么肠内营养途径,历 史,Dekker, F.
10、“Exercitationes practicae“, 1695 Application of medicine and food,历 史,人工营养治疗,肠内营养 - 经鼻导管-(短期膳食) - 经皮导管- PEG (经内窥镜放置) NCJ (手术放置) 肠外营养 - 非植入性管道- CVC (短期营养) - 植入性管道（有外部配件） (e.g. Hickman or Broviac) - 全植入性管道- (Port systems),肠内营养治疗,可能,不可能或不耐受,短期 (30 天),鼻肠管,PEG 经皮内窥镜胃造口术,NCJ 空肠细针穿刺造口术,肠外营养（TPN）,内窥镜可能,需要剖腹
11、手术 or 内窥镜不允许,长期,长期,周围静脉,中心静脉,经口营养不足 or 不可能,营养途径选择,肠内途径选择,鼻空肠管,鼻胃管,经鼻导管喂养,优势 随时可实施 床边置管 不足 误吸(鼻十二指肠管与鼻空肠管会少些) 需要由X-ray进行放置位置的确认 短期使用 ( 30 天),经鼻导管的问题,鼻腔通气功能的损伤瘢痕形成外观上的缺陷异物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困难耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜损伤/粘膜受压后溃疡置管错误发生的危险操作风险,经皮内窥镜下胃造口术 (PEG),经皮内窥镜下胃造口术 (PEG) - 适应症 -,长期胃内营养: 肿瘤恶液质, 老年恶液质, AIDS消耗综合症
12、耳鼻喉部位（ENT）肿瘤，牙齿/口腔/鄂疾病 无法手术的胃肠道肿瘤梗阻 神经吞咽功能障碍 误吸风险 多发性创伤 大型口腔手术 短肠综合症,经皮内窥镜下胃造口术 (PEG) - 适应症 -,胃减压: 胃排空障碍 (胃麻痹) 幽门狭窄 / 梗阻,经皮内窥镜下胃造口术 (PEG) - 禁忌症 -,绝对禁忌症: 无法找到光点 凝血障碍,相对禁忌症: 免疫抑制 大量腹水 腹部肿瘤 神经性厌食 活动性胃溃疡 伤口愈合明显延迟 败血症 腹膜炎 穿刺部位肿瘤浸润 肠梗阻 (仅用于减压),经皮穿刺管,经皮内窥镜下胃造口术 (PEG) - PEG实施前 -,知情同意 PEG实施前12小时不能经口/肠道进食 PEG实施前2小时可以喝点饮料 (必须是清淡的饮料, 如：水, 含糖的茶, 苹果汁) 口腔卫生 预防性抗生素 (PEG实施前30分钟),经皮内窥镜下胃造口术 (PEG) - 管道护理 -,每次喂养前与后，用温水20ml冲洗管道(至少1x/天) 采用50 ml针筒 不要使用小针筒, 如 2 ml或 5 ml 规格(由于压力过高导致穿孔危险) 不要使用含酸的液体 (如： 水果茶, 果汁) 与管饲喂养同时使用有可能会使管子发生阻塞,经皮内窥镜下胃造口术 (PEG) - 穿刺部位的护理 -,
