急腹症的诊断与鉴别诊断课件_6

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1、急腹症的诊断与鉴别诊断,岳阳市一人民医院急诊科,一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。,二、急腹症定义,急腹症是一组以急性腹痛为主要表现，常需以手术治疗为主要手段的腹部疾病。（狭义） 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）,1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,三、急腹症分类,2按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹痛的其它疾病 （非真性急腹症）,炎症性 穿

2、孔性 梗阻性 内脏破裂 缺血性,四、腹内病变引起腹痛的五类刺激：,腹部脏器投影,五、腹痛的发生机制,腹痛按神经支配、传导途径不同分为：躯体性腹痛、内脏性腹痛、感应性腹痛三种。 躯体性腹痛（又称体性痛）： 发生原因：腹壁、腹膜壁层及肠系膜根部受到炎症、化学、物理等刺激，引起有髓神经纤维（快速传入纤维）的疼痛冲动，沿脊髓传入纤维经脊髓后角、脊髓丘脑束到达丘脑和大脑皮质。 疼痛特点：锐痛，持续性，定位准确，与病变所在位置相符，常伴恒定的压痛及腹肌反射性痉挛以致强直。,内脏性腹痛：发生原因：空腔内脏壁肌层张力改变、实质性内脏包膜受压迫 -刺激所产生的冲动沿交感神经和副交感神经经脊髓丘脑束达大脑皮质产生

3、疼痛。疼痛特点：钝痛或绞痛，范围弥散，定位模糊、不准确，定位在病变内脏周围，不伴皮肤感觉过敏。常伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。,感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛） 发生原因：内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓的背根，此时，与某一皮肤区域传入的感觉神经，在脊髓灰质的同一区域内交换神经元；然后，再过渡到脊髓对侧的白质内，随脊髓丘脑束上升，在丘脑内再交换神经元；最后传到大脑皮质的躯体感觉区。因此，内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区，产生“牵涉痛”。 特点：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部组织)的感觉或痛觉过敏带,定位较准确。,六、急

4、腹症的诊断方法 急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 遵循“三定”（定位、定性、定因诊断） 对症候群“一元化”解释原则 不要过分依赖复杂的检查。 所有诊断、鉴别诊断均应建立在 详细询问病史； 全面体格检查；合理综合分析的基础上,“一元化”解释原则：将疾病出现的症候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。 如：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少） 单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体 （+） 右下腹痛+发热+血尿,（一）病史,做到简洁迅速、真实全面。应着重了解以下7个方面的情况：发病情况、腹痛的性质、腹痛的程度、腹痛的部位、腹痛的转移和放射痛、腹痛时伴

5、随的症状及其他情况。,1.腹痛与年龄、性别、职业的关系青壮年/中老年 育龄期妇女/男性工种 2.起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、 腹外伤、剧烈活动 、,3.腹痛性质（“定性”） 对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键。持续性钝痛或隐痛：多为炎症、出血性病变刺激腹膜。阵发性绞痛：管腔梗阻、平滑肌痉挛、缺血。持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系）,4.腹痛程度 炎症引起的腹痛一般较轻，如阑尾炎致的腹痛，多可以忍受；管腔梗阻引起的绞痛常较剧烈，如肠梗阻、肠道蛔虫症病人，往往满床翻滚，辗转不安；胃十二指肠溃疡穿孔、出

6、血坏死性胰腺炎、宫外孕破裂等，则腹痛最为剧烈，可引起神经源性休克。,5.腹痛部位（“定位”） 腹痛起始和最明显的部位往往是病变所在的部位。固定性压痛对确定病变部位具有重要意义。 注意有些急性腹痛，病变在腹外器官，如大叶性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。,6.腹痛是否伴有放射痛,如急性阑尾炎的腹痛常由上腹部或脐周开始，逐渐转移至右下腹；急性胰腺炎向左腰部、左腰背部或呈囊带状放射痛；约有1/2胆石症疼痛放射至右肩背部；约1/3胃十二指肠溃疡穿孔因膈肌受刺激可出现肩痛；小肠疾病放射至脐周；子宫直肠疾病引起的疼痛常放射至腰骶部；输尿管结石常引起会阴或大腿内侧的放射痛；睾丸疼痛可牵涉至耻骨联合上方及阴

7、茎；脾破裂可出现左肩放射痛。,7.腹痛时伴随症状：,腹痛常不是单一的症状，伴随有相应器官功能障碍而出现的一系列症状，如血尿、腹泻、血便、呕吐、寒战高热、休克、黄疽、紫癜、阴道流血等，对诊断有一定的帮助。,8.其他情况：,如腹痛开始的时间，一般腹痛持续6h以上者，可以认为并非简单的功能性疾病，需严密观察。还应注意既往史，腹部手术史，外伤史及一些特殊疾病史、家族史等。对防止误诊、漏诊是有帮助的。,（二）体格检查,体格检查是诊断急腹症的客观依据 全身情况一般情况（T、P、R、BP ） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤（黄染、淤斑、贫血） 腹部检查检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”

8、。,（三）辅助检查,是诊断的重要依据。但首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖 X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影） B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病) CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值 内镜 消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变,病史,体检,辅助检查,急腹症,定 性,定 位,定 因,内科急性腹痛,腹内病变性腹痛,腹外病变性腹痛,七、急腹症的诊断思维程序,外科急腹症特点 外科急腹症因其病变在腹部，故腹痛大多是最先出现的或最重要的症状 外科急腹症一般病情重、部位明确，病变由局限到弥漫，病变处往往有压

9、痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失，常有腹膜刺激征 腹痛持续6个小时以上者，大多属于外科急腹症 先有腹痛后伴发热且体温逐渐增高者往往属外科急腹症，反之多为内科急腹症,内科急性腹痛特点 起病可急可缓，多有先驱症状 腹痛呈间歇性发作，含糊而不固定，时轻时重，时左时右，游移无定 腹痛是多症状之一，常先有全身中毒反应 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失 腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征 腹部热敷及服用解痉药物多能起到不同程度的止痛效果。,从性质上看，外科急腹症是由某一脏器突发器质性病变所致，其病理改变是破坏性的，不可逆的。且病灶潜在，极易复发。因此，多必须施以手术治疗。而内科急性腹痛一是功能性

10、的，脏器没有实质性破坏如胃肠痉挛，或仅有表浅粘膜层炎症，如急性胃肠炎，二是神经反射性的，如肺炎、酸中毒、尿毒症、铅中毒等所致。 不论那一类疾病，治愈后脏器的解剖结构和功能均能恢复，所以宜用药物治疗。,在接触急腹症病人后的第一个问题，应尽快鉴别是外科急腹症，还是内科疾病所致的急性腹痛。,急性腹膜炎的确立是诊断程序中很关键的一步。 外科急腹症的中心环节是急性腹膜炎，急性腹膜炎达到一定程度就有手术指征。因此在考虑外科急腹症原发病的同时，腹膜炎的有无及其范围和病理阶段必须明确，因为它关系到治疗方案的制定及其危险性的评估；腹膜炎诊断通常并不困难，但不同病因，不同病理阶段，其临床表现和严重程度可各有不同。

11、,动态观察： 通过上述诊断程序，大多数病例可获得较明确的诊断。对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可行动态观察，进一步搜集诊断资料，并在观察期间给予适当治疗。通过观察和治疗，有些病例可能就此得以缓解，但更多的病例，随着时间推移，病变进展，症状和体征也将变得明显或典型，加之反复多次实验室、X线、超声等检查的发现和必要时再行其他特殊检查，诊断最终将得以明确或修正。,内科医师遇到下列情况应请有关科室会诊,急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者 腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者 急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者 女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者 先有腹痛后伴发热，且体

12、温逐渐增高者,急性腹痛多病情复杂，寻求诊断和初步处理是相辅相成的，二者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程中实际上已对该病进行了相应处理。持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。,首先警惕、排除危重型急腹症(如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。充分认识动态观察、 留观随访急性腹痛的重要意义（责任） 。任何一个急腹症都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之罹患。,八、常见急腹症的诊断 1炎症性急腹症 (1) 急性阑尾炎 病史： a. 突发上腹或脐周

13、围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”， 7080%； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻； c. 全身症状：发热、乏力、精神差。 体查： a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有腹肌紧张、反跳痛； b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. 器械检查：阑尾B超,急性阑尾炎是误诊较多的急腹症。 年老体弱及妊娠期急性阑尾炎的症状与体征常不典型。 女性急性阑尾炎者还须与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转等鉴别。 急性阑尾炎尚须与低位急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性局限性肠炎

14、、右侧输尿管结石、急性肠系膜淋巴结炎等相鉴别。,（2）急性胆囊炎 病史： a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉 痛）； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。 体查： a. 右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有腹肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有时可触及肿大胆囊； 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。,（3）急性胰腺炎 病史： a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有胆道疾病、胰腺病 史，有暴饮暴食史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：

15、早期少，中晚期：发热、休克。 体查： a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌紧张、反跳痛； b. 可有黄疸、移浊（+）。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN，血、尿淀粉酶； b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。,（4）急性盆腔炎（女性） 病史： a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛； d. 全身症状：畏寒、发热。 体检： a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈举痛。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。,2破裂或穿孔性急腹症 (1) 胃十二指肠溃疡穿孔 病史： a. 多有“胃病”史，中青年男性多见； b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，随着胃或十二指肠内容物由穿孔处流入腹腔，变为全腹剧痛甚至以右下腹部最为剧烈，而上腹疼痛反而减轻，可误为急性阑尾炎。 c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：早期少，后期：发热、休克。 体查： a.腹部呼吸活动受限， b.板状腹，有明显压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失，严重者可有移动性浊音 辅助检查： 立位腹平片检查对诊断有重要意义。,