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1、,机 械 通 气,福建省立医院呼吸科 谢宝松,心源性肺水肿的常见病因（1）,基础病变： 1、器质性心脏病，如冠心病、大面积心梗、急性乳头肌功能不全、高血压性心脏病；心肌炎、心肌病；慢性心瓣膜病，如二窄+二闭、主闭；先天性心脏病，如先天性二尖瓣、主动脉瓣畸形； 2、严重心包疾病，如心包积液、心包积血导致急性心包填塞,心源性肺水肿的常见病因（2）,诱发因素：1、感染、高热，突然增加心脏负荷的 各种因素2、严重心率失常3、输液输血过快、过多,肺水肿时肺功能改变,1、分流量增加（可达心输出量的25%50%） 2、肺顺应性下降 3、气道阻力增加 4、呼吸功增大（可占机体总氧耗的25%50%） 5、肺血流
2、重新分布,肺水肿的治疗原则,1、氧疗/+机械通气 2、限制液体/给予利尿剂 3、心血管支持/+血流动力学监测 4、如存在感染，应选择有效抗生素 5、病程较长时，应加强营养的补充,急性肺水肿的机械通气（1）,目的1、改善氧合和气体交换2、减少/替代病人的呼吸功3、使更多的功能肺单位复张4、保持肺泡在整个呼吸周期不萎陷5、改善心功能6、改善冠脉供血,急性肺水肿的机械通气（2）,氧合改善的机制1、 改善肺泡通气2、改善肺泡及肺间质水肿3、促进水分由肺泡区向间质区分布4、扩张陷闭肺泡5、增加功能残气量和肺顺应性改善通气/血流灌注比例,急性肺水肿的机械通气（3）,心功能改善的机制1、左心室后负荷下降2、
3、左心室前负荷下降3、左心室射血量可不下降4、右心室射血量减少5、心肌张力下降，冠脉供血改善,机械通气的方式,1、无创性正压通气（CPAP/BiPAP） 2、气管插管和常规正压通气,常规正压通气应用指征,1、经高浓度吸氧，缺氧未纠正，PaO255mmHg， SaO2150mmHg, PaCO245mmHg(不存在COPD), PH7.35(不存在代 谢性酸碱平衡紊乱） 6、RR35次/分，VT5ml/kg体重，肺活量（VC） 1015ml/kg体重，最大吸气压力（MIF)-25cmH2O（保证拔管后病人排痰有力）,撤机步骤（1）,1、将FiO2逐渐降到0.3 2、将PEEP降到5cmH2O 3、
4、将压力支持（IPS）值降到58cmH2O 4、将IE恢复到12 5、先择病人可自主呼吸的通气模式：SIMV、 CPAP、ASV、PSV、BIPAP、Bilevel 等。,撤机步骤（2）,病人不能耐受撤机的表现：RR升高，VT降低，胸腹反常呼吸，分泌物 滞留，烦燥，心率增快(20bmp/min)、血压 升高（20mmHg）。 出现上述表现应停止撤机过程，不要等ABG结果。,撤机的技术方法（1）,1、持续气道正压（CPAP）方式间断脱机 2、间歇强制通气（IMV）方式撤机 3、压力支持通气（PSV）方式撤机 4、IMV/SIMV与PSV方式并用撤机,撤机的技术方法（2）,5、CPAP与PSV并用
5、6、 CPAP、PSV、MMV三者联用 7、VAPSV与SIMV并用 8、Bi-level单独应用,撤机时涉及的几个问题（1）,（1）患者若在一段时间内（一般为2小时）能维 持自主呼吸而无明显恶化，即可考虑撤机； （2）自主呼吸试验失败后一般需经过24小时再进行第 二次自主呼吸试验，以使呼吸功能恢复到第一 次试验前的水平； （3）撤机时间宜选择早晨或上午，在患者经过良好睡 眠后开始；撤机操作宜主要在白天进行，夜间 则需保持较为稳定的机械通气支持；,撤机时涉及的几个问题（2）,（4）撤机时应帮助患者选择合适的体位，一般常取 坐位或半坐位，以减小腹腔脏器对膈肌的压迫， 改善膈肌运动； （5）撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼 吸、循环、中枢神经状态，在采取每一撤机步骤 后均需检测有关指标，对患者的撤机作出评价。,拔除气管内导管的时机与方法,1、拔管前宜禁食，留置胃管患者应吸空胃内容物； 2、对长期气管内导管压迫喉和气管内壁的患者，可考虑在 拔管前12小时肌注氟美松510mg以预防拔管后喉和 气管粘膜水肿； 3、拔管前充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物； 4、拔管后需注意给患者吸氧，吸氧浓度可酌情较原机械通 气时的浓度调高10%； 5、至少2小时内不能进食，防止在会厌反射未完全恢复的情 况下将食物吸入气管。,
