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1、候耀文猝死之迷,马季:著名相声演员，2006年12月20日在家中突发心脏病去世,享年72岁。 高秀敏：曲艺明星，2005年8月8日突发心梗去世，享年46岁。 古月：特型演员，2005年7月2日突发心梗去世，享年68岁。 梁左：著名喜剧作家， 2001年5月19日突发心脏病去世，享年46岁。 王小波：著名作家，1997年4月11日突发心脏病去世，享年45岁。,冠 心 病 （coronary heart disease）,河南中医学院第一附属医院 杜正光,定 义：,又名缺血性心脏病 （ischemic heart disease）,由于各种原因引起冠状动脉血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病
2、。,冠状动脉粥样硬化 最常见 冠脉痉挛 功能性粥样硬化后 少见原因 梅毒、炎症、栓塞、 结缔组织病、创伤、 先天畸形,病 因：,临 床 分 型,无症状型冠心病 无症状，有ECG或造影改变 心绞痛型冠心病 胸骨后疼痛 心肌梗死型冠心病 冠脉完全闭塞 缺血型心肌病型冠心病 心肌纤维化心脏增大心力衰竭和心律失常 猝死型冠心病 突然死亡,急 性 冠 脉 综 合 征 （Acute coronary syndromes）,不稳定斑块存在有关，斑块破裂或/和血栓形成是根本原因，并不仅与狭窄程度有关。,是否有ST-T抬高,见下图,ST-T不抬高型,ST-T抬高型,预后 治疗 均有区别,临床表现,不稳定型心绞痛
3、 急性心肌梗死 心源性猝死,急性冠脉综合征 斑块破裂或/和血栓形成是根本原因,心 肌 梗 死 （myocardial infarction）,是指由于各种原因导致心肌持续而严重的缺血，出现心肌坏死。我国发病率呈上升趋势,心 肌 梗 死 临 床 特 点,持久的胸骨后疼痛 发热、白细胞计数升高 心肌酶学异常 ECG进行性演变,心肌梗死病因发病机制,基本病因造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立：,冠状动脉粥样硬化 少见：栓塞炎症先无畸形痉挛,心肌梗死病因发病机制,其它原因造成供血进一步急剧减少或中断 原因： 粥样斑块破裂、出血，血栓形成粥样硬化血管痉挛心排血量骤降（出血、脱水、心律失
4、常）心肌需氧、需血量猛增（体力活动、激动）,癍块 破裂血栓 形成,心肌梗死发病机制,冠状动脉痉挛,心肌梗死病因发病机制,缺氧加重,耗氧量,大便时心脏负荷增加,心梗易发生于餐后，晨6a.m.-12a.m.或大便时,血小板 血栓 易于聚集 形成,上午冠脉张力高 应激性又增强,原 因,餐后血粘稠度增高 血小板粘附性增强 局部血流缓慢,心 肌 梗 死,持续严重缺血达1小时以上 即可发生心肌梗死,心肌梗死病理：,冠脉闭塞致供应区域心肌梗死,右冠状动脉 （Right coronary Artery RCA）,左前降支 （Left anterior descending branch LAD）,左室前壁 心
5、尖部 下侧壁 前间隔 二尖辨前乳头肌,左室膈面（右冠占优势时） 后间隔 右室 窦房结和房室结,冠脉闭塞致供应区域心肌梗死,左冠状动脉回旋支 （Left circumflex LCx）,左室高侧壁 膈面（左冠占优势时） 左房 窦房结,左室广泛梗死,单纯右室和心房梗死少见,左冠状动脉主干 （Left main coronay LM）,心肌梗死病变演变,闭塞后20-30min坏死开始,心肌梗死病变演变,1-2h凝固 性坏死（大 部）间质水 肿及炎性 细胞浸润随后心肌f 溶解、肉 芽增生,心肌梗死病变演变,1-2w 坏死吸收 f化6-8w 瘢痕 愈合,心肌梗死病理生理,收缩功能障碍： 1 dp/dt
6、、收缩不协调 2 EF心搏出量 血压下降 静脉血氧含量心输出量舒张功能障碍： 顺应性 室充盈 肺循环阻力,心肌梗死病理生理,室壁厚度改变 心脏扩大 心 衰 心源性休克,心 室 重 构,心肌梗死病理生理,急性心肌梗死引起的心衰称为泵衰竭（pump failure）其分级称killip分级 级 无明显心力衰竭 级 有左心衰竭 （肺瘀血50%） 级 心源休克 注：不是按运动耐受程度分级，（与一般心衰不同） 因心梗后病人绝对卧床至少1周。,心肌梗死临床表现,因 素：梗死的大小 梗死的部位侧支循环有关,心肌梗死临床表现,50%-81.2%病前数日可出现以下先兆症状 乏力、胸部不适、心悸、烦躁、心绞痛 新
7、发生心绞痛（初发型心绞痛） 原有心绞痛加重（恶化型心绞痛） 原有心绞痛性质发生改变 ECG示： ST段抬高、压低，T波倒置或增高（假正常化）,先 兆（prodromal symptoms）,心肌梗死临床表现,胸痛部位：与心绞痛相似性质：与心绞痛相似诱因：多无明显诱因持续：长（30m），可数小时至数天缓解：含服硝酸甘油或休息不可缓解,注：疼痛可放射至颈、背、上肢及上腹部老年人（尤其糖尿病患者）可无疼痛事实上有些人始终无疼痛,主要由于坏死物质吸收引起 梗死后24-48h出现 发热 38左右，如39 考虑合并感染 WBC增加，血沉加快,心肌梗死临床表现,全 身 症 状,心肌梗死临床表现,表现： 恶心
8、、呕吐、上腹胀痛肠胀气呃逆 原因： 坏死心肌刺激迷走神经心排血量降低组织灌注不足,胃肠道症状,心肌梗死临床表现,心律失常见于75%-90%患者 多发生1-2w，尤24h内常见 可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见 房室阻导阻滞较多见 室上性心律失常少见 室早如果频发、多源、RonT-室颤先兆 房阻如出现前壁心梗-说明梗死范围广,心肌梗死临床表现,低血压和休克表现 SBP80mmHg 尿量20ml/h原因 疼痛（起病时）心排血量下降-心源性休克有些患者可能存在血容量不足,心肌梗死临床表现,1w内多见，20%患者出现 表现 急性左心衰 右室梗塞表现为右心衰 原因 梗死后心脏舒张力显著减弱或收缩不
9、协调所致 发生率 32%-48% 时间 病初几天内,心力衰竭,心肌梗死临床表现,心脏体征望： 心尖搏动不明显，弥散触： 心尖搏动减弱叩： 心界轻至中度扩大听： 心率增快，少数可慢S1减弱，可闻S4、S3心包摩擦音-心包炎心尖部粗糙SM和中、晚期喀喇音 乳突肌功能失调或断裂,心肌梗死临床表现,血压早期 血压可增高后来 一般都降低有高血压史者血压可正常无高血压史者血压低于正常 其它 与心律失常、休克、心力衰竭有 关的体征,心肌梗死临床表现,注：当病人无明显胸痛时，其它继发症状（如休克、心律失常、心力衰竭）就非常重要，有时可为首发症状。,病理性Q波 面向坏死区心肌出现 弓背抬高ST段 面向坏死区周围
10、心肌 倒置T波 面向损伤区周围缺血心肌,心肌梗死 ECG,特 征 改 变,背向心梗区出现相应的改变（reciprocal change）R波增宽ST段压低T波直立并增高 （见下图）,心肌梗死 ECG,II，III， avF可见 Q波T波 倒置.V1 导联R 波增高。 T波增高 为下后 壁AMI,心肌梗死ECG,心内膜下心肌梗塞时,无病理Q波出现 有普遍ST段压低0.1mv 但QVR导联ST段抬高 或对称性T波倒置,心肌梗死ECG,动态演变:数小时内高大不对称T波,超急性期,心肌梗死 ECG,动态演变 数小时后ST弓背向上抬高与T波形成单相曲线,（不是上面哪位病人本图及下三图为同一病人）,前侧壁
11、 AMI 急性期,心肌梗死ECG,急性期,动态演变:2天内出现病理Q波，同时R波降低，抬高的ST降低,心肌梗死ECG,动态演变:第四天Q波已出现， ST-T未回落，提示有并发症,心肌梗死ECG,动态演变数日（周）后 ST回到基线水平 T波平坦或倒置 亚急性期,心肌梗死ECG,动态演变数周（日）后 T波V型倒置 两肢对称,波谷尖锐 慢性期改变,心肌梗死ECG,无Q波心肌梗塞中的内膜下梗死，先是ST段普遍压低（除aVR、V1外）继而T波倒置、始终不出现Q波,心肌梗死心电向量图,心电向量图（不比心电图更特异）QRS环的改变：起始向量指向梗塞区相反方向 ST向量的出现：QRS环不闭合，终点不回到起点
12、T环的改变：其最大向量与QRS环最大平均向量方向相反，QRS-T夹角增大，T环长/宽 比例2.6,心肌梗死放射性核素检查,热点扫描或照相：99mTc-焦磷酸盐 （缺血区显像） 111In- 抗肌pr抗冷点扫描或照相：201TI （缺血区充盈缺损） 99mTc-MIBI r 闪烁照相：核素心腔造影 SPECT PET：判断有无缺血及心肌细胞存活性,心肌梗死放射性核素检查,SPECT每对上排可见下后壁充盈缺损，下排为恢复灌注后,心肌梗死放射性核素检查,由于LAD狭窄致前壁，间隔，心尖缺血。右图为介入术后,心肌梗死放射性核素检查,201TISPECT显像示有静息时再分布，故为存活心肌 适合行PTCA
13、 or CABG,心肌梗死冠脉造影,前降支阻塞，造影剂无法通过,心肌梗死实验室检查,酶学测定升高 高峰 持续时间 CK 6h 24h 3-4d AST 6-12h 24-48h 3-6d LDH 8-10h 2-3d 1-2w CK-MB 4h 16-24h 3-4dCK-MB及LDH1 特异性最高 反应梗死范围和再灌注效果,心肌梗死实验室检查,血尿肌红pr,增高 高峰较心肌酶出现早 而恢复则较慢特异性差,WBC ESR ,心肌梗死实验室检查,血清肌凝蛋白轻链或重链增高，常于发病3小时内升高，持续时间长，关于其诊断和预后意义的实验目前正进行之中,心肌梗死实验室检查,3-12小时升高,cTnI持
14、续5-10天，cTnT持续5-14天 临床试验表明： 与CK-MB相比，CTNI、CTNT在早期诊断及判断预后上更具有价值。 胸痛病人，CK-MB正常cTnI、cTnT异常，轻度心肌损伤（mimor myoc-cardial damage）或微梗塞灶(microinfarction)可能存在。 疑为心梗的病人如CK-MB正常，而cTnI、cTnT高于正常，则危险性增加。,肌钙蛋白I或T （cTnI、cTnT）,心肌梗死诊断,临床表现 + ECG改变 + 心肌酶谱老年患者症状不典型，如出现胸部不适、休克、心衰、心律失常即应高度怀疑。单次ECG和心肌酶改变特异性低，动态连续ECG和心肌酶结果（se
15、rial screening）诊断特异性达95%。,心肌梗死鉴别诊断,心绞痛（见教材P302表3-8-2）急性心包炎 疼痛性质不一样（持续时间长呼吸咳嗽加重）心包摩擦音心包积液征ECG ST段弓背向下的抬高。T波倒置（aVR除外），无Q波,心肌梗死鉴别诊断,急性肺A栓塞 除胸痛外还有咯血、明显呼吸困难右心负荷增加（颈V充盈，肝大，下肢水肿）ECGSI、Q、T波倒置,心肌梗死鉴别诊断,急 腹 病,可表现为腹部疼痛，而心梗也可出现类似急腹症表现，此时ECG、心肌酶学和仔细体检可助诊断。,心肌梗死鉴别诊断,动脉夹层,胸痛向下半身放射 两上肢血压和脉搏差别明显 下肢暂时瘫痪和偏瘫 主动脉关闭不全表现超声心动、x-ray、MRI有助诊断,心肌梗死并发症,原因： 缺血、坏死 发生率：50%，二尖瓣后乳头肌多见（仅后降支供血，前瓣为双重供血） 重要体征：心尖部SM+中晚期喀喇音 可引起心力衰竭， 如果完全断裂，形成flail valve,生命威胁,乳头肌功能失调或断裂 (dysfunction or rupture of papillary muscle),
