社区心理诊治和管理

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1、社区心理诊治和管理,社区心理会谈,参与观察 积极关注来访者长处 给予尊重和温暖 自我暴露真诚可信,常見的身心科疾病,忧郁症,肝若不好，人生是黑白的,心情若不好，人生是？,心情若不好，人生是 黑色的,彩色的人生,憂鬱症有那幾種?,重度憂鬱症 情緒低落症（輕度憂鬱症） 喪親反應 環境適應障礙併有憂鬱症狀,憂鬱症,憂鬱症的 “七” 律 每七位憂鬱症有一人自殺身亡 自殺者有70%患有憂鬱症 自殺者有70%在六週內尋求家庭醫師 自殺是美國的第七大死因,“憂鬱症患者因其憂鬱症狀而導至之各方面功能減退 對患者之影響不亞於甚至超過五個主要慢性疾病所造成之影響： 糖尿病、心血管疾病、肺部疾病、背部疾病、關節炎“

2、Wells KB, et al. JAMA 1989,憂鬱症對生活品質之影響,憂鬱症經濟學層面之考量 總成本: 美金437億 (美國,1990),生產力失去或降低,自殺,藥物成本,住院診療,門診診療,Greenberg PE et al. J Clin Psychiatry. 1993; 54:405,憂鬱症病人自殺的危險性,約有一半以上的重度憂鬱症病人企圖自殺過 約有15%以上的重度憂鬱症病人是死於自殺,參與研究的SSRIs包括fluoxetine，paroxetine，fluvoxamine。,盛行率,憂鬱症之終生流行率為: 17.1% (美國)男性: 約 13%女性: 約 22%,憂鬱症

3、之流行病學,Kessler RC et al, Arch Gen Psychiatry, 1994, Weissman MM, et5 al JAMA. 1996,危險因子 關聯性 性別 女性是男性的兩倍 年齡 好發的年紀是 2040 歲 家族史 有1.5到 3.0倍的危險 婚姻狀況 分居、寡居、離婚者的危險性較高 已婚男性較未婚男性的危險性更低 已婚女性較未婚女性的危險性更高,Blazer et al. Am J Psychiatry. 1994. Stahl. Essential Psychopharmacology. 2000.,那些人容易得到憂鬱症?,症狀,憂鬱症的常見症狀,生理性症狀

4、 食慾或體重異常改變 失眠或嗜睡 思考行動躁動不安或思考行動遲緩呆滯 疲倦,精神性症狀 憂鬱或低落的情緒 對事物失去興趣 覺得無存在的價值或有罪惡感 思考能力、注意力或決斷力降低 反覆想到死亡或自殺, Must include one of these.DSM-IV, Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994,常見的症狀失去歡樂的感覺,常見的症狀食慾問題,常見的症狀體重減輕,常見的症狀注意力不集中,常見的症狀便袐,常見的症狀疲勞,常見的症狀很難下決定,常見的症狀失眠,常見的症狀失去興趣,常見的症狀壓力大、焦燥,常見的症狀胸口悶

5、、呼吸困難,身體性症狀:* 胸口悶，有如大石頭壓住頭痛疲累隱約腹痛或關節痛睡眠障礙性功能異常 失去 “ 性 ” 趣整天疲倦, 喃喃自語DSM-IV, Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994 AHCPR, Depression in Primary Care , Vol 1: 1993,常見主訴症狀,心理及社會學的症狀:精神不集中 (沒頭神)健忘或變笨了、變白痴頭腦亂糟糟 (亂七八糟)人生沒有意思缺乏動力，整天躺床又睡不著人際關係不良不想出門，不理人，不接電話,常見主訴症狀,病因及病程,先天不良 基因 後天失調 心理或社會壓力

6、,Altemus et al. In: Schulkin. Hormonally Induced Changes in Mind and Brain. 1993. McEachron et al. In: Schulkin. Hormonally Induced Changes in Mind and Brain. 1993.,重憂鬱症的生病原因,是因為想不開而出現憂鬱嗎?,其實是因為先得到憂鬱症而想不開的。 憂鬱症病患明知不應該想不開，但是就是沒有辦法不去想不開。,參與研究的SSRIs包括fluoxetine，paroxetine，fluvoxamine。,嚴重重鬱症患者中高達15%會死於自

7、殺憂鬱症患者自殺成功之危險因子包括:男性年齡小於 19 歲或是大於 45 歲有慢性或嚴重身體疾病本人或家屬中有藥物濫用者 (包括酒癮)過去有過自殺病史無助或絕望感有精神病症狀 獨居、分居、寡居,自殺,何時最容易自殺?,當病情正在好轉時是比較容易出現自殺的時期,參與研究的SSRIs包括fluoxetine，paroxetine，fluvoxamine。,正常,40% 復原,20% 變成輕度憂鬱或是部分復原,40%仍持續憂鬱,憂鬱,1 年,未治療之重度憂鬱症病程,Stahl. Essential Psychopharmacology. 2000.,大多數重度憂鬱症的病患終其一生都會至少有一次以上的

8、復發即便接受治療，重度憂鬱症的病患復發的機率依舊十分高 僅有過一次發作者，有50%的機率會復發 曾有過二次發作者，有70%的機率會復發 曾有過三次發作者，有90%的機率會復發,Kupfer. J Clin Psychiatry. 1991. APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 1994.,重度憂鬱症復發的機率,治療,如何去治療呢?,不治療可以嗎？ 輕度的可以不治療，但要冒可能惡化、自殺等風險 嚴重的一定要治療 抗憂鬱藥物治療 心理治療 對輕度憂鬱有效，療效與抗憂鬱藥物相當 單獨使用在中度或是重度憂鬱症效果不好，但

9、是合併抗憂鬱藥物治療時可以有良好的反應,參與研究的SSRIs包括fluoxetine，paroxetine，fluvoxamine。,常用的憂鬱症治療藥物,百憂解 (Prozac) 克憂果 (Seroxat) 希普能 (Cipram) 樂復得 (Zoloft) 三環抗憂鬱劑 (TCA) 速悅 (Efexor) 樂活憂 (Remeron),67% 反應良好,接受藥物治療的憂鬱症病人，67%在治療八週後反應良好，但是仍然有33%治療無效,8 個星期,憂鬱情緒,正常情緒,開始藥物 治療,33% 反應不佳,藥物治療的反應率,Stahl. Essential Psychopharmacology. 20

10、00.,常見的抗憂鬱藥物副作用,口乾、便袐 噁心、反胃、想吐 食慾不振或是增加 體重減少或增加 嗜睡或失眠 冒汗 性功能障礙,常見對抗憂鬱藥物的誤解,成癮 傷肝、傷腎 影響記憶力或是傷腦 很快見效 (其實多數需要二至六週才見效) 效果不好 長期使用可能有危險 不能與其他藥物併用,抗憂鬱藥物治療無效的常見原因,藥量不足、減量服用或是挑藥吃 只有心情不好時才吃 療效未出來即過早停服藥物 稍見效果即停用引起復發 因為感冒、腸胃炎之用藥而停用抗憂鬱藥物,憂鬱症病人是危險病人嗎?,沒有治療的憂鬱症病人是自殺的高危險病人 包括自殺、帶家人或小孩去自殺 經過治療或是治療中的憂鬱症病人其自殺或是使用暴力的危險

11、並不會比一般人高,參與研究的SSRIs包括fluoxetine，paroxetine，fluvoxamine。,如何協助憂鬱症病人,傾聽 陪伴 給予支持而非責難 協助病人正面思考 鼓勵病人接受專業治療 預防病人自殺,結論,憂鬱症是一個常見的疾病 憂鬱症會對生活帶來相當大的衝擊 憂鬱症是可以治療的 多數的自殺是可以預防的,躁鬱症 ipolar affective disorder 雙極性情感性疾病,Bi-Polar disorder,常见心理疾病焦虑障碍,焦虑：人与环境斗争过程中发展起来的基本情绪 病理性焦虑：持续无原因的感到紧张不安或预感到灾难、威胁或大祸临头感，伴有植物神经功能紊乱及运动性不

12、安 强度无现实基础，与现实威胁不相称 预感到灾难、有痛苦体验但缺乏应对能力导致痛苦和社会功能下降 相对持久，不随客观问题解决而消失 表现有交感神经兴奋症状,广泛性焦虑障碍,对生活情境的不现实的过度担心紧张 常表现为持续精神紧张，伴头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、尿急、出汗、震颤和运动性不安。 并非由实际威胁引起，紧张程度和事件不相称。 典型表现：在所有时间均体验到对各种情况的持续担心,發病年齡: Wide range: teenager to 50 Mean: 30 y/o男女分佈相同SES: upper socioeconomic group,躁鬱症之流行病學 (II),1 Goodwin FK

13、, Jamison KR, 1990 2 Kessler RC et al, 1994,广泛性焦虑障碍临床表现,精神性焦虑:对日常琐事的过度持久的不安、担心 痛苦体现为对指向未来或不确定事件过度担心、害怕 内容可变化,常伴睡眠改变、注意集中困难、激惹等 躯体性焦虑:植物神经功能异常 口干、咽部不适、心慌、出汗、尿频、尿急 耳鸣、视物模糊、头晕等 神经肌肉及运动性不安症状 烦躁不安、肌肉震颤、发抖、坐立不安 无目的活动增多、激惹、行为控制力差 表情紧张、动作不自然、皮肤苍白多汗、小动作多、不能静坐、口吃、紧张性肌肉疼痛,至少 嘗試自殺約一半的躁鬱症混合型有自殺念頭,躁鬱症之致死率,Goodwin

14、 FK, Jamison KR, 1990; Dilsaver SC et al, 1994,惊恐障碍,突然发作的、不可预测的、强烈的焦虑 1030min到高峰，持续短暂，极少超1小时 发作时有濒死感，惊恐万状，怕失去控制而求救 时常有明显的植物神经症状 症状10min达高峰，极少超过1小时 担心灾难性体验再发生 反复就医，寻求帮助 病程可持续，并出现回避,自殺的危險性比一般民眾高 15x 躁鬱症鬱期的自殺行為比躁期高出35x,1 GHarris and Barraclough, 1997 2 Dilsaver et al, 1997,精神体验 胸闷、胸部压迫感、窒息感、不能自主呼吸恐惧感、死

15、亡将至感、推门窗使空气进入胸腔 失去控制感、体验到精神崩溃来临感 躯体症状 心悸、气短、喉部堵塞感、胸痛、恶心 头昏、眩晕、出汗、震颤、发热或冷感肢体麻木、人格/现实解体,惊恐障碍临床表现,Manic Episodes 躁期之診斷,A. Duration more than 1 week （期間大於一星期） B. Three (or more) of the following symptoms : 下列症狀大於 3 項或以上: (1) inflated self-esteem or grandiosity 自信心增高 (2) decreased need for sleep 睡眠需求減少 (

16、3) more talkative than usual or pressure to keep talking 多話 (4) flight of ideas or subjective racing thoughts 跳躍性思考 (5) distractibility 易分心 (6) increase in goal-directed activity or psychomotor agitation 增加目的性行為或激躁不安 (7) excessive involvement in pleasurable activities that have a high potential for painful consequences 增加享樂性行為,焦虑的应对方法,驳斥焦虑：担心的事情会发生吗？ 延迟焦虑: 事情来了再说！ 正视焦虑：建设性意见(最坏结果/如何办/防止) 变恐慌为关注：解决问题的方法(面试) 如果行就去做：无能为力/力所能及,