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1、胸腰椎前路减压固定技术改进的临床研究,钟德君 王 清 侯宗亮,泸州医学院附属医院 骨科,1953年Wenger首次运用胸腰椎前入路手术行脊柱侧弯的矫形内固定1956年Hodgson等采用胸腹联合切口对胸腰椎骨折、肿瘤行切开复位、肿瘤切除内固定,历 史 回 顾,此入路的关键是术中需切开胸膜腔,1、手术入路的演变,8090年代Moskovich、Kaneda、饶书城等采用经胸胸膜外、经腹腹膜外的前入路手术治疗胸腰段骨折、结核和肿瘤。,2002年郑建河等在胸腰椎前路手术中，解剖肋间血管，用带血管蒂的肋骨瓣移植到椎体切除后的骨缺损内。,随着微创外科的发展，Mack、McAfee、吕国华等学者采用胸腔镜
2、辅助下胸腰椎骨折切开复位内固定脊髓减压术，目前处于探索阶段。,2、胸腰椎前路固定器械的演变,胸腰椎骨折的前路内固定系统绝大多数涉及一个椎体和二个椎间盘的缺损，是一个包括二个脊椎运动节段的短节段内固定系统，可分为带锁和不带锁的装置。也可分为钉棒和钉板系统。,60年代美国、欧州用普通股骨钢板治疗胸腰椎骨折、肿瘤；7080年代美国、欧州及中国开始用股骨钢板、Yuan氏钢板、椎体钉、DCP钢板治疗胸腰椎骨折、肿瘤、少数学者用于治疗结核；,饶氏椎体钉,Yuan 氏I型钢板,Black 固定器,90年代用Z-PLATE钢板、Kaneda器械治疗上述疾患，钢板具有加压、锁定功能：,Kaneda 前路固定器械
3、,Z-plate 钢板,90年代末至今Z-PLATE钢板、 Kaneda、 TSRH、USS、钉棒系统等多种内固定器械用于上述疾患的手术治疗且骨折患者加用钛网。,Z-plate 钢板+钛网,胸腰椎前入路治疗 胸腰椎骨折的不足,伤口大、创伤重、失血多； 骨折部位剥离过多，不利于骨折愈合，操作程序对减少失血不利； 严重骨质疏松的患者固定不牢； 有损伤肋间神经、腰丛及腹主动、静脉的可能； 术后发生腹胀、深静脉血栓形成；,因此，本研究改良胸腰椎前路减压固定方法和程序，评价改良胸腰椎前路减压固定技术在减少失血量、缩短手术时间、减少术后并发症的作用，探讨正确置钉位置。,材料和方法,一、临床资料2000年1
4、月2004年1月，泸州医学院附属医院骨科收治胸腰椎骨折133例，采用笔者改良的胸腰椎前路固定术治疗者87例，男74例、女13例；年龄1657岁，平均31.4岁。骨折部位：T11 3例、T12 35例、L1 36例、L2 13例。新鲜骨折76例，陈旧性骨折11例（其中后路手术失败需取出内固定者8例）。,手术时间：外伤后8h内手术3例，3周内手术73例，3周2年手术10例，14年手术1例。按40分法脊髓功能评分1840分，平均29.867.42。合并肢体骨折、脱位12例19处，脑外伤7例，血气胸6例，脾破裂4例，肝破裂1例，肾挫伤2例，肋骨骨折6例。,作为对照，1998年2月25日2000年1月，
5、我院采用胸腰椎前路固定技术治疗胸腰椎骨折87例，前10例患者因操作技术不熟练不包括在内，计入该组统计者共77例。男69例、女8例；年龄1753岁，平均33. 6岁。骨折部位：T114例、T1232例、L130例、L211例。新鲜骨折62例，陈旧性骨折15例（其中后路手术失败需取出内固定者12例）。,手术时间：外伤后3周内手术62例、3周2年手术12例、2年以上手术3例。按40分法脊髓功能评分1840分，平均27.366.86。合并肢体骨折、脱位13例22处，脑外伤8例，血气胸5例，脾破裂3例，肝破裂3例，肾挫伤1例，肋骨骨折8例。,二、治疗方法,1、采用 Kaneda器械固定35例，Z-Pla
6、te器械固定52例。气管插管全麻，切断、结扎膈肌脚。,2、定位寻找骨折椎术侧的椎体血管钳夹切断，用剥离器向后方和前方剥离该血管并牢固结扎。,3、剥离骨折椎体表面骨膜向上、下延伸至相邻椎，注意保护相邻椎体血管，向后方剥离骨膜达肋椎关节或横突前方，向中线剥离骨折椎体骨膜绕过椎体前方达对侧，置放弧形椎体牵开器。,4、切开骨折椎相邻上下椎间盘纤维环，切除纤维环，咬除髓核，显露出相邻椎软骨终板，充分显露骨折椎上下椎间隙。,5、此时不忙于切除骨折椎体行椎管减压，从以下方面决定固定螺钉的位置：,（1）椎间隙、椎体前面及术侧椎表面， 无需手指扪及骨折相邻椎体的对侧；（2）通过术前X线片显示固定椎的椎体高度、前
7、后矢径和椎体横径；,（3）腰桥高度至脊柱的相应成角；（4）器械的螺钉安放位置；,（5）螺钉置入方向应平行于相邻椎软骨终板并向脊柱前方倾斜510； （6）胸椎置钉于肋骨小头前方3mm，腰椎置钉于横突前方35mm。,6、撑开螺钉矫正畸形，测量所需结构性骨块（髂骨）。遮盖切口，取髂骨块（3845）缝合取骨伤口。,7、切除骨折椎体后3/4 ，仅残余椎体后壁薄层骨质，从椎弓根和椎间孔缓慢切除整个椎体后壁达后纵韧带，见硬膜囊搏动、减压良好后，用23张明胶海绵覆盖硬膜囊表面，防止椎前静脉丛出血。撑开椎间隙，植骨矫形并放平腰桥，安装锁定钛钢板。,8、冲洗伤口，检查胸膜，严密止血。植骨块及钢板周围植碎骨。血浆管
8、引流接水封瓶，常规结束手术。,患者术后均卧硬板床休息，使用广谱抗生素35d，观察血浆管引流量4872h。伤后鼓励患者深呼吸、吹气球等预防肺不张，加强四肢肌肉功能训练，术后半个月拆线出院，无截瘫或瘫痪大部分恢复者可戴腰围扶拐或扶床下地活动。,三、术后处理,评估内容,将改进操作技术后的患者定为A组，其中新鲜骨折为A1组，陈旧性骨折为A2组；改进操作技术前的患者定为B组，其中新鲜骨折为B1组，陈旧性骨折为B2组。,评估胸腰椎前路固定技术改进前、后两组患者的围手术期参数：手术时间、失血量（术中失血量+术后引流量）、术后并发症、钢板、螺钉的位置、术后半月内神经功能康复状况（40分法）。,统计学处理,应用
9、SPSS11.0统计软件。计量数据采用t 检验，百分率和计数资料采用X2检验， P0.05为差异有显著性。,结 果,两组患者均顺利完成手术，无一例发生休克和死亡，A组采用Z-Plate钢板固定52例；Kaneda器械固定35例；B组采用Kaneda器械固定77例。A组剥离骨折椎体时，骨折椎对侧椎体血管破裂4例4条血管；B组破裂5条血管，均行钳夹结扎。,A组患者打孔时出现固定椎椎体血管损伤6例7条血管，也行钳夹结扎，术中C臂透视：A组螺钉位置在椎体内87例，其中钢板螺钉位置满意79例，螺钉尖进入椎间隙8例14枚螺钉（均重新置钉），椎体一次性置钉成功率 （1-14/874）100%=96%；,B组
10、患者螺钉在椎体内75例，其中钢板螺钉位置满意65例，螺钉或螺钉尖进入椎间隙12例26枚螺钉（均重新置钉），椎体一次性置钉成功率（1-26/774）100%=91.6%。,统计分析表明：两组患者在年龄、性别、骨折类型、手术时机等方面差异没有显著性。,失血量 手术时间,A1组,B1组,A2组,B2组,23.5h 2.5h,2501100ml 500ml,7001600ml 1106ml,34.5h 3.7h,8001600ml 1209ml,3.45h 4.25h,15002600ml 1907ml,4.26h 4.9h,表1 A、B组患者近期并发症统计A组（87例） B组（77例）切口感染 0
11、0 脑脊液漏 2 5 气胸 1 6 血气胸 0 2 脊髓损伤 0 2 神经根损伤 2 5 股外侧皮神经损伤 2 6 难治性股痛 0 1 术侧肢体皮温升高 3 6 深静脉血栓形成 0 3 腹胀、腹泻 6 15 合计 16 51,A、B两组患者的长期随访正在进行中，目前未发现钢板断裂，螺钉松动，植骨未融合，慢性腰背痛，脊柱后凸畸形及创伤性脊髓病等并发症。,讨 论,一、改进胸腰椎前路减压固定术与以往操作技术的区别,1、 以往的手术均须结扎骨折椎及骨折相邻椎椎体表面三条血管。,2、改进后只须结扎骨折椎一条血管。,3、骨折相邻椎几乎不受操作干扰：减少剥离范围、减少椎体滋养孔及骨膜出血，改善椎体及脊髓的血
12、供，促进植骨块的愈合。,4、暴露骨折椎体及椎间盘后，只切除骨折椎相邻上、下位椎间盘，不忙于椎体切除、椎管减压 5、待髂骨切取或钛网剪裁妥当后，再行椎体切除 6、打孔置钉需妥善保护骨折相邻椎椎体血管,二、改良胸腰椎前入路操作技术可明显减 少术中出血、缩短手术时间胸腰椎骨折手术入路选择目前仍有许多争议，许多学者认为前路减压内固定技术治疗胸腰段骨折，是近20年来治疗胸腰椎骨折伴截瘫的主要进展之一，但因胸腰椎前路创伤大、失血多，手术时间长，其应用受到限制。,饶书城等1989年对早期的49例手术（含骨折、结核和肿瘤）的当日输血作过统计，每例用血量为300ml到3800ml不等，平均为1500ml。Kan
13、eda报告150例胸腰椎前入路手术患者，平均失血1200ml。他们认为发生出血的原因主要为节段血管，椎体骨膜、滋养孔的出血、椎体骨质外露、椎体静脉窦、椎管前纵窦破口出血。,本组结果显示：通过改进操作技术，新鲜骨折患者失血量2501100ml，平均500ml，手术时间为23.5h。在陈旧性骨折患者这一技术改进更具有优越性，改进前此类患者出血量约15002600ml，手术时间4.26h，改进后失血量约8001600ml，手术时间3.45h。,倪才方等动物实验表明，单纯栓塞犬1条腰动脉不会引起椎体急性缺血，栓塞单节段（双侧）或多节段腰动脉可引起椎体不同程度的缺血、坏死。这对胸腰椎骨折支撑植骨的愈合是不利的。尽管术中钢板可能压迫骨折椎相邻椎体表面血管，钢板前面、椎体前面和对侧面的骨膜和腰动脉分支对椎体的营养支持是肯定的。,三、胸腰椎前入路操作技术改进可明显 增加椎体螺钉一次性置钉成功率 该操作技术改进后，首先切除骨折椎相邻椎间盘、暂时保留大部分软骨终板而不切除椎体，置钉的椎间隙无渗血，有利于从椎间隙、术侧椎体侧面、固定椎上方膨出的纤维环、肋横突、横过椎体的血管等解剖标记，定位固锁螺钉，而不影响视野。,改进前椎体切除后的残腔出血、椎前静脉丛的出血和固定椎的失稳使术者常缺乏对相应椎间隙的密切观察，置钉时反复用纱布或吸引器清理残腔内积血，影响操作视野和进钉方向。,
