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1、肩部骨折与脱位的康复 肩关节脱位的康复,重庆三峡中心医院康复四病区,一、概述肩关节脱位是全身关节脱位中最多见者，其原因与其解剖特点及生理功能有关。,肩关节脱位,肩关节构成特点 肩关节，很灵活 关节囊松下薄弱 肱骨头大盂浅小 运动不当向下脱,分类,分类,暴力足够强大，可使肱骨头戳断肋骨进入胸腔,胸腔内脱位,二、临床治疗 肩关节前脱位 肩关节后脱位,临床治疗, 肩关节前脱位新鲜肩关节前脱位 早期复位，以手法复位为主 复位后将患肢上臂置于内收、内旋、屈肘60，用颈腕带或绷带悬吊,临床治疗,新鲜肩关节前脱位 青壮年应制动34周，40岁以上患者可减少制动时间 制动期间进行肘、腕、手各关节的功能锻炼，但应
2、防止患肢外展、外旋的动作,临床治疗,新鲜肩关节前脱位 去除固定后，开始逐渐活动肩关节 8周内禁止肩关节强力外展、外旋活动,临床治疗,陈旧性肩关节前脱位因各种原因，新鲜肩关节脱位延误治疗超过3周仍未复位者为陈旧性脱位。,临床治疗,陈旧性肩关节前脱位, 功能治疗：适应证为：年老体弱、骨质疏松的患者；脱位超过2个月的中年患者；,临床治疗,陈旧性肩关节前脱位 功能治疗,方法：A、功能锻炼时，活动范围即活动量应逐渐加大，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，可结合物理因子治疗。绝对禁止强力推拿按摩。,临床治疗,陈旧性肩关节前脱位 功能治疗,B、患者弯腰，利用肢体重力作用做钟摆样运动或肩旋转活动。也可健肢协助患肢
3、活动以增加肩关节ROM，然后，逐渐增加肌力训练，一般经过3个月的锻炼，可取得明显的效果。,临床治疗,陈旧性肩关节前脱位, 闭合复位：适应证为：脱位时间1个月左右，年轻体壮患者，无骨质疏松，脱位关节仍有一定的活动范围，没有骨折、神经、血管损伤合并症，X线证明无骨化者；,临床治疗,陈旧性肩关节前脱位 闭合复位,复位后处理：与新鲜脱位相同,临床治疗,陈旧性肩关节前脱位, 切开复位：适应证为：脱位时间不超过半年的青壮年患者，或脱位时间短但合并有肱骨大结节骨折、肱骨颈骨折或合并神经、血管压迫症状的患者及闭合复位失败者；,临床治疗,陈旧性肩关节前脱位 切开复位,手术方法：有人工肩关节置换术、肩关节融合术等
4、。肩关节融合位置，一般为上臂外展70左右，前屈1525，外旋2530。一般外展与前屈角度不宜过大，否则可造成翼状肩胛并影响肩关节功能活动。术后以肩人字石膏固定4个月，然后去除石膏，以外展支架保护，并逐渐开始肩关节功能练习。,临床治疗,复发性肩关节前脱位闭合复位后容易再次脱位，必须手术治疗。手术方法很多，但常用的只有数种。例如Putti-platt手术、Magnuson手术、Bristow等。其主要原则是限制肩关节外展活动。,临床治疗,复发性肩关节前脱位术后处理： 将上臂内旋位固定于胸壁制动36周。一般原则是年龄越小，制动时间越长。对于老年人与非体力劳动者，可制动24周。,临床治疗,复发性肩关节
5、前脱位 术后处理 制动期间，主动活动肘、腕、手以及上肢肌肉的等长收缩。 去除制动后，开始练习肩关节活动。 6周内禁止强力外旋活动。,临床治疗, 肩关节后脱位新鲜后脱位 大多数可闭合复位。复位后将患肢包扎固定于胸前。若此位置有再脱位的倾向，则需复位后，采用肩人字石膏固定，维持上臂外展、外旋及轻度后伸位（即肘关节位于躯干后方）。或在复位后以克氏针穿过肩峰向下固定肱骨头。一般外固定3周，去除外固定后，开始肩关节锻炼。,临床治疗, 肩关节后脱位 新鲜后脱位切开复位：适应证为：闭合复位失败者，或合并肱骨小结节骨折并移位较大的患者。,临床治疗, 肩关节后脱位陈旧性后脱位 一般采用切开复位内固定术； 若肱骨
6、头关节面破坏或肱骨头缺损较大，关节ROM受阻且疼痛患者，可考虑人工肩关节置换术或肩关节融合术。,三、康复治疗,康复治疗, 肩关节前脱位和半脱位术（Bankart手术）后康复,Bankart手术是将带有盂唇或不带有盂唇的关节囊残端直接对合于前盂缘骨质上来修复盂肱关节前关节囊的手术。改良Bankart手术方法，即肩关节前关节囊紧缩手术，术中将拉长的关节囊予以重叠，并固定至稳定的盂唇上。,康复治疗,1、术后：用无菌敷料包扎伤口，吊带悬吊上肢固定。,2、术后第二天：去除吊带，开始轻微被动钟摆活动，鼓励患者正常使用手和肘部，触及面部。指导患者将上臂保持在身体额状面的前方，即不可将肘部移至身体中线以后，练
7、习完成，继续使用吊带。,康复治疗,3、术后1周：拆线。,4、术后3周：患者应能够屈肘90，上臂位于体侧时外旋至0。5、患者通过使用上肢，自然恢复肩部的功能。,康复治疗,6、术后3个月时：患者应恢复肩关节90%以上的活动范围。,7、术后56个月之间：进行恢复力量和关节活动范围练习，患者应进行抗阻力练习和关节牵拉练习。8、术后6个月：进行完全恢复力量和关节活动度，允许患者不受限制地活动。,6、术后3个月时：患者应恢复肩关节90%以上的活动范围。,7、术后56个月之间：进行恢复力量和关节活动范围练习，患者应进行抗阻力练习和关节牵拉练习。8、术后6个月：进行完全恢复力量和关节活动度，允许患者不受限制地
8、活动。,康复治疗,前部关节囊盂唇重建术后康复（治疗投掷运动员的肩关节不稳）,前部关节囊盂唇重建术（ACLR)用以矫正盂肱关节不稳，但对术后肩关节的活动度没有限制，通过该手术将移位的关节囊固定于关节的肩胛盂一侧。因而在造成关节不稳的准确位置，可以增强薄弱或过度松弛的关节囊。,康复治疗,1、术后：将患肢固定于肩关节外展支架，维持肱骨外展90、外旋45和前屈30位。术后支架的使用可确保关节囊在功能位愈合，这有利于康复锻炼，并使肩关节更早恢复完全的活动度。从术后第1天起，除了练习外，患者其余时间均应佩戴支架。当患者能主动外展、前屈患肢至90时，可停止使用支架，一般为术后2周。,康复治疗,2、从术后第1
9、天开始角度训练，持续612个月。若伤口留置引流管，在术后第一天拔除，术后12周拆线，患侧手进行挤压塑料球练习，以及肘、腕关节的主动屈伸练习。,康复治疗,3、在患者可忍受程度内，早期（一般术后1周内）在肩胛骨平面（即肩胛骨与身体冠状面形成向前30的夹角平面）开始肩关节轻柔的被动外展、屈曲和外旋活动练习，禁止强力运动。,康复治疗,4、辅助性主动肩关节活动练习和肩外展等长收缩练习。5、术后2周，当患肢可以主动外展90时，可停止使用外展支架。,康复治疗,6、外展支架去除后，患肢位于体侧，进行主动内旋和外旋至中立位练习。可采用弹力带进行轻度抗阻练习。,康复治疗,7、在术后4周内，增加俯卧位的肩关节外展练
10、习；侧卧位患肢在可承受范围里的外旋练习；耸肩练习；肩关节主动外展至90的练习。,康复治疗,8、在术后最初2个月内，重点是肩袖肌群的力量。在此基础上，增加患肢的水平外展和肩关节屈曲的力量练习。,康复治疗,9、术后812周内，大多数患者能达到完全前屈和外展，但外展仍受限。在所有的软组织没有愈合前（通常在812周内），必须重点保护肩关节前部关节囊，防止被撕裂。,康复治疗,10、术后12周，可逐渐增加练习的强度，增强肩袖肌群的力量和耐力，此外，增加旋肩胛肌、肱二头肌、肱三头肌、胸大肌和三角肌的力量练习。,康复治疗,11、术后6个月，可采用等速运动测试仪进行患肢的内旋/外旋、屈曲/伸展的力量和耐力测试。
11、如果患肩以达到对侧肩关节至少80%的力量，可开始体育训练。,康复治疗,12、在812个月内，大多数患者的力量、爆发力和耐力均已完全恢复，肌肉协同运动恢复正常。,康复治疗, 非自主性多向肩关节不稳术后（前下关节囊移位术后）,此手术目的是使严重不稳的肩关节重获稳定，而不明显影响其功能活动范围。术后患者应获得前屈大于160，内旋时手背至少能够触摸到T8棘突以上，外旋至30。,康复治疗,1、术后处理, 用肩关节托将手术侧上臂置于体侧屈肘90位固定。 止痛，可采用止痛泵或口服止痛药物。,康复治疗, 肩部使用冰袋，以减轻肿胀、出血和疼痛。 检查正中、桡、尺、腋、肌皮神经的功能。,康复治疗,术后当日稍后的时
12、候，可拆除肩部外固定，患臂放于体侧，伸直肘关节，让患者主动活动手、腕和肘关节。患者仰卧位，使患肢完全放松，被动前屈90120，其目的是向患者演示，在麻醉仍有效的情况下，被动活动肩关节不会产生损坏，是安全的，可使患者放心。术后48小时，换药更换敷料，术后2周拆线。,康复治疗,2、康复治疗, 术前：患者在医生指导下进行牵拉和力量练习。 术后第1天2周：在医生监督下进行轻柔的Codman钟摆摆动练习，并指导患者在一定范围里进行屈伸、收展和环转练习。45次/天，1015分钟/次； 鼓励患者起床，使用患肢完成只需要屈肘关节的简单动作，如吃饭等活动。,康复治疗,术后23周，逐渐停止使用吊带，患者使用患肢完
13、成ADL活动。术后68周，患者大多数活动范围已恢复：有僵直的患者可借助体操棒及滑轮进行拉伸练习。主要是练习前屈和外旋动作，6次/天，1015分钟/次；,康复治疗,如果患肩的前屈达到140，外旋1520，则患者除了继续进行关节拉伸练习外，可开始轻柔的、渐进性的力量练习。可采用弹力治疗带练习三角肌和肩袖的肌力和加强肩胛固定肌的力量；经弹力治疗带锻炼，肌力增强后，可借助滑轮进行提拉重物练习，继续改善三角肌肌力。,康复治疗,术后58个月，根据患者肌力恢复的情况允许其逐渐恢复相应的活动。在患肢活动范围恢复与健侧相似，力量恢复至健侧的85%90%以前，不允许患者从事重体力劳动和体育锻炼。 正规康复治疗结束
14、后，为了保持其肩关节的稳定性和力量，仍需要每周进行23次练习。特别是对于青年患者尤为重要。,康复治疗, 肩关节后脱位术后（后部肩关节囊修复术后）,1、用外展支架维持肩外展姿势3周。2、术后3周时，将患肢在体侧放下，允许患肢位于体侧的情况下，进行内旋练习。开始用位于头顶上方与肩胛骨同一平面的滑轮进行轻柔的关节活动度练习，并开始患肢位于体侧的外旋练习，以及Codman钟摆练习。,康复治疗,3、因三角肌没有被切断、冈下肌未受损伤，因此在术后3周内可开始主动的外旋活动练习。开始时，采用次最大限度的等长收缩练习，逐渐发展到较大抗阻练习。,康复治疗,4、术后6周，开始额状面的前屈或前屈伴内旋活动。5、术后
15、6个月，肩关节ROM逐渐恢复正常，但仍存在外旋肌力弱，任何残存的内旋紧张可采用特别的拉伸练习处理。,康复治疗,6、术后9个月，肩关节ROM和肌力可恢复正常。7、术后1年，关节ROM、力量和稳定性完全恢复，患者可恢复正常的肩关节功能，并开始体育活动。,康复治疗, 改善肩关节活动范围练习方法,需用棍操、滑车等辅助用具协助进行。进行肩关节外展、外旋、屈曲、伸展和内旋练习。,改善肩关节活动范围练习方法,屈、伸、内外旋,改善肩关节活动范围练习方法,单杠、滑车练习,改善肩关节活动范围练习方法,康复治疗, 改善肩关节肌力练习方法,1、需用弹力治疗带等辅助用具协助进行。不同颜色的弹力治疗带表示不同的强度，采用
16、弹力治疗带练习必须遵守循序渐进的原则。,康复治疗,2、肩部肌肉练习重点是：三角肌、肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌）及肩胛固定肌（上斜方肌、提肩胛肌、菱形肌、前锯肌等）3、滑车力量练习，只能在完成弹力治疗带练习后才能开始。,改善肩关节肌力练习方法,改善肩关节肌力练习方法,改善肩关节肌力练习方法,肩胛骨固定肌肌力练习,俯卧撑练习 墙姿 跪姿 一周后开始标准俯卧撑练习,耸肩练习,肩胛骨固定肌肌力练习,扶椅站起练习,肩胛骨固定肌肌力练习,滑车力量练习（注：只能在完成其他所有Thar aband带练习 后才能开始）,上臂肌力训练,肱二头肌：坐或站立位，上臂保持一定的位置不使之移动，手握哑铃等重物，拳心向上，屈肘关节，保持1015s增强屈肘肌力及控制能力（图一）,
