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1、护理查房 肋骨骨折,内容提要,【疾病知识】肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与 胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。 胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810肋骨连接到第7肋软骨 ，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第49肋较长且固定，在外力作 用下较易发生骨折。,【临床表现】 胸痛： 受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重 呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。 骨折处有压痛及挤压痛：可触及骨折断端或骨擦感。 反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。 【体征】 血肿或瘀斑： 骨折部位可见局部肿胀 压痛、异常活动或骨擦音：骨折部位有明显压痛点、按压有
2、异常活动或骨擦音。 胸廓挤压试验： 即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。 浮动胸壁： 连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。,【病因和病理 】 直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。 传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。 3. 混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果. 肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类
3、型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。,病理 1单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。 2多处骨折 是指每肋两处以上折断者。 3多发骨折 指多根肋骨发生骨折。 浮动胸壁和反常呼吸多根肋骨多处骨折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸 连枷胸,常见并发症,气胸 若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。 气胸的类型： 1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸； 2
4、、 如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸； 3、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则称为张力性气胸。,血胸胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。1、小量血胸（150350ml）无明显的胸内压迫症和急性失血症状、中量血胸（3501500ml）有明显失血性休克症状、大量血胸（大于1500ml）有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀,1、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。 2、进行性血胸： 及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止
5、血 3、凝固性血胸： 经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。 4、机化性血胸： 手术治疗。,处理原则,胸腔闭式引流,目的： 引流胸腔积气、积血和积液重建负压，保持纵膈的正常位置促进肺膨胀适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。,胸腔闭式原理,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,胸腔闭式引流的注意事项,搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于
6、低于胸腔的位置，再松钳。 胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。 水封瓶玻璃管应置于液平面以下12cm保持直立位。 引流管周围要用油纱布条严密包盖。 水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。 引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。 7 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。 8、 挤压水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。 9 定时挤压胸腔闭式引流管，每2小时1次，引流量多，则每小时1次，保持引流通畅。 10 记录每小时及24小时胸腔闭
7、式引流血性液体量，每小时引流液4mL/kg，连续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。 11 胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h，且持续4小时有临床意义。,拔管指征和方法,.指征： 1、无气体 2、液体50ml/24小时，脓液10ml/24小时 3、无呼吸困难 .方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎 .观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿,肩锁关节脱位的病因,直接暴力由上部向下冲击肩峰而发生脱位，或间接暴力过度牵引肩关节向下而引起脱位，或上肢贴于胸壁跌倒，肩端或前面或后面撞击地面。其力作用于肩峰端，使肩胛骨向前、向下(或向后)错动，而引起脱位。,症状,局部疼痛，肿胀及压痛
8、；肩前屈、后伸活动受限锁骨外侧端比较高，用力按压有弹性感觉,病情介绍,3026床，薛云云，右侧多发肋骨骨折，右肩锁关节脱位，患者，男性，71岁，因“外伤致右胸部右肩部肿痛伴活动受限两小时”，予2016-11-17由急诊入院。患者自述在一小时前车祸致伤右胸部、右肩部肿痛伴活动受限，当时无昏迷，无头痛、呕吐，无发热等，被他人送至当地卫生院急诊就诊，行X线检查提示：右侧多发肋骨骨折，患者遂来我院就诊。为进一步诊治而收入院。,患者入院时神志清，精神可，入院查体： T:37.0 P:63次/分 R:18次/分BP:127/79mmHg。患者既往体建，否认高血压病、糖尿病病史；否认肺结核、血吸虫，伤寒等传
9、染病接触史；否认外伤手术及输血史；否认青霉素等药物及食物过敏史；预防接种史不祥。否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚姻和睦，丧偶，子女体健。否认有相关家族性遗传病史。 患者情绪稳定，家庭和睦，无经济负担。,辅助检查： 血红蛋白:110g/L 红细胞计数:3.451012/L 白细胞计数:11.5109/L 中性粒细胞百分比:84.7% 淋巴细胞百分比:9.1% 中性粒细胞计数:9.7109/L 乳酸脱氢酶:466U/L 尿隐血:1+mg/l X线检查提示：右2-5肋骨骨折,患者11月18日在全麻下行右多发肋骨骨折切开复位内固定术+右肩锁关节脱位手法复位术，神志清、精神可，胸括固定带外固定
10、中，切口敷料外观干洁，带回右颈部深静脉留置（入12cm）接镇痛泵持续镇痛中，右上胸腔闭式引流（入21cm），右下胸腔闭式引流（入11cm），通畅在位，水柱波动明显，引出淡血性液体，右前切口引流通畅在位，右后切口引流通畅在位，均引出淡血性液体，保留导尿通畅在位，引出尿液色黄质清，右肩部切口敷料外观干洁，疼痛稍显，末梢血运及感觉良好，遵医嘱予一级护理，禁食，鼻塞吸氧3升/分，心电监护，给予抗炎、化痰、止血、营养药物治疗，压疮评分15分，尾骶部皮肤完好，跌倒评分35分，床栏已拉起，巴塞尔评分60分。,现患者术后第二天，呼吸平稳，胸廓固定带固定良好，切口处敷料干洁，疼痛能忍，咳嗽偶作，咳出白色泡沫样痰
11、，右下胸腔闭式引流畅（入11cm），水柱波动良好，引出淡血性液体，右前、后切口引流通畅在位，引出淡血性液体，保留导尿通畅在位，引出黄色澄清尿液，仍予鼻塞吸氧3升/分，抗炎、化痰、止血、营养药物治疗。患者今日中午进二两面条，大便未解，情绪稳定，昨晚睡眠约4小时，予耳穴埋籽促进睡眠，患者能积极配合治疗，对疾病有一定认识。 14:00测T36.8度，P58次/分, BP124/74 mmhg。,护理问题及措施,护理问题：自理缺陷：与胸部损伤、肩锁关节脱位有关。 护理目标：病人卧床期间生活需要得到满足 。 护理措施： 1.协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大便等。 2.将病人常用物放置于病人
12、伸手可及的位置。 3.教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。 4.锻炼患侧肢体，练习握拳和放开的“抓空增力”活动。 护理评价：病人的生活需要基本得到满足。,护理问题：清理呼吸道低效：与术后切口疼痛有关 护理目标：患者能有效清理呼吸道。 护理措施： 1.取半卧位，指导病人有效排痰，教会病人有效咳嗽，排痰的方法。观察痰液的性质、量。 2.指导病人练习深呼吸，每2小时翻身拍背一次。 3. 予雾化吸入每日两次，以稀释痰液利于排出。 护理评价：患者能够有效排痰。,护理问题：疼痛：与肋骨骨折术后有关。 护理目标：病人疼痛能耐受。 护理措施： 1.评估疼痛的部位、性质、时间、频率，伴随症状及采用
13、过的减轻疼痛的措施。 2、胸部予肋骨固定带固定，咳嗽时用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。 3、安置病人于能减轻疼痛的体位。 4、遵医嘱使用止痛药。 护理评价：患者诉疼痛减轻。,护理问题：营养失调，低于机体需要量 与术后禁食有关 护理目标：患者营养失调得到改善 护理措施： 1.经常巡视病房，保证液体的输注，以维持机体需要量。 2.遵医嘱使用白蛋白。 3.指导患者进高蛋白、高维生素饮食，鼓励病人加强营养 。 护理评价： 11月20号血生化示各项指标较前好转 。,睡眠型态紊乱 与环境改变有关 护理目标：病人睡眠充足 护理措施： 1.为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境。 2.尽量满足病人以前
14、的入睡习惯和方式。 3.遵医嘱予耳穴埋籽。 4.尽量将各种诊疗、护理集中进行，避免过多打扰病房。 5.必要时给予镇静、安眠、止痛等药物，并观察用药后病人睡眠改善情况。 护理评价：患者夜眠约4h。,护理问题：有感染的危险：与胸部损伤、放置引流管有关。 护理目标：患者发生感染的危险性降至最低限度。 护理措施： 1.伤口护理：检查伤口敷料是否干燥，如发现伤口敷料有渗血或渗液时应报告医生及时更换。 2.做好胸腔闭式引流管的护理：定时挤压胸管，维持引流管通畅，避免管道扭曲、折叠、堵塞； 3.保持胸腔闭式引流装置密封，严格执行无菌技术，并按规定及时更换引流瓶。 4.每天监测体温的变化，了解是否有感染的情况
15、。 5.遵医嘱使用抗生素。 护理评价：白细胞在正常范围，患者暂未出现感染,护理问题：潜在并发症：出血：与胸部损伤有关 护理目标：病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。 护理措施： 1.告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性，教会其床上用餐，及大小便。 2.严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。 3.严密监测生命体征的变化。 4.注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水。 5.一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。 护理评价：患者生命体征平稳，暂未出现内出血情况。,护理问题：知识的缺乏：与缺乏胸部损伤、脱位术后功能锻炼的相关知识有关。 护理目标：患者能知晓胸部损
16、伤、脱位术后功能锻炼的相关知识。 护理措施： 1.向患者讲述本病发病原因，并发症及相关健康指导。 2.讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性，解除患者疑虑。 3.告知患者胸腔闭式引流的目的及注意事项。 4.向患者说明功能锻炼对脱位治疗与康复的重要性，帮助其制定切实可行的锻炼计划。 护理评价：患者能基本知晓胸部损伤、脱位术后功能锻炼的相关知识。,健康指导,1、告知病人绝对卧床休息，取半卧位，严禁下床活动。多根肋骨骨折应绝对卧床40天左右方可下床活动，以免骨折断端刺伤肺，强调一定遵照执行，即使自我感觉良好，也不可以随意下床活动，不可私自去除肋骨固定带。 2、鼓励病人有效咳嗽，深呼吸，锻炼肺部，以利肺扩张。 3、饮食宜清淡，忌食生冷、油腻、腥发刺激食物；多食新鲜蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。 4、告知患者病房内禁止吸烟，吸烟是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。 5、房间要定期通风，保持空气新鲜，并注意寒冷刺激。 6、继续坚持功能锻炼：指导并督促患者在日常生活中尽可能使用患肢，发挥患肢功能，要求患者用患肢端碗、夹菜、刷牙、系鞋带等，逐步达到生活自理。,
