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1、1,重症患者实施营养支持方案建议,2,高能量消耗代谢 高分解代谢 高血糖 免疫功能障碍 胃肠道功能障碍,组织和系统损害,感染、MODS,伤残率和病死率,体内能源耗竭,营养不良,前 言,Villet S, et al. Clin Nutr,2005;24:502-509 Simpson F, et al. Intensive Care Med.2005;31 (1):12-23.Epub 2004 Dec 肠外肠内营养学临床指南肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），重症医学分会，2006年5月,3,高能量消耗代谢 高分解代谢 高血糖 免疫功能障碍 胃肠道功能障碍,感
2、染、MODS,伤残率和病死率,提供适当营养底物 防止细胞代谢紊乱 支持器官组织结构功能 调控免疫生理,及时合理营养支持,Villet S, et al. Clin Nutr,2005;24:502-509 Simpson F, et al. Intensive Care Med.2005;31 (1):12-23.Epub 2004 Dec 肠外肠内营养学临床指南肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），重症医学分会，2006年5月,前 言,4,内容提要,病例讨论相关链接,5,49岁男性，国家公务员 反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐10天，停止排便3天，发热1天入院 自
3、从出现恶心呕吐后就只能喝水，体重减轻约10kg 患克隆氏病15年，近2年频繁发作，6个月前曾行剖腹探查术并切除10cm长的回肠。 术前体重72kg。术后一直服用对氨基水杨酸(1.0，qid)、泼尼松（10mg，qd）。1个月前体重65kg,病例摘要,6,病例摘要,体格检查体温39.1呼吸24次/分心率118次/分血压100/70mmHg身高188cm体重58 kg 消瘦体型，腹部饱满，压痛明显，无返跳痛，肠鸣音亢进，有气过水音,7,病例摘要,住院后实验室检查结果如下：钠l29mmol/L（正常l35145）；钾3.0mmol/L（正常3.55）；氯88mmolL（正常l00110）；碳酸氢根3
4、0mmol/L（正常2430）；血尿素氮7.64mmol/L（正常36.4）；血肌酐48umol/L（正常50110）；血糖6.8mmol/L（正常4.76.1）；血浆白蛋白28g/L（正常3550）；血白细胞记数4.9109/L（正常410），N0.79，L0.18；红细胞比容0.48（正常0.340.5）；谷丙转氨酶36UL（正常2740）；谷草转氨酶32UL（正常2055）；碱性磷酸酶55UL（正常40125）；总胆红素7.6umol/L（正常020） APACHE=14分,8,病例摘要,腹部X线片提示：肠梗阻,9,病例摘要,临床诊断：机械性肠梗阻克隆氏病营养不足（混合型） 治疗计划：静
5、脉补液胃肠休息和减压准备手术治疗营养支持,10,问题1、患者有营养支持指征吗？,A.有 B.没有,11,营养风险评估（NRS）得分,疾病严重程度评分慢性疾病急性发作或有并发症（1分）腹部大手术（2分）APACHE10分（3分） 营养损失程度评分 1个月内体重丢失5%（3分）3个月内体重下降14kg(减少19.4%,15)（3分）前1周食物摄入量较从前减少75100（3分）BMI=58/1.882 =16.4(18.5)（3分）血浆白蛋白=28g/L(30g/L，肝肾功能正常)（3分NRS总分=3+3=6分3分，故有营养支持指征,=3分,=3分,12,问题2、选择什么营养支持模式？,A.PN B
6、.EN C.PN+EN,13,摄入不足：患者发病10天以来经口摄入营养物质量严重不足(7天） 胃肠道功能障碍：因肠梗阻而需要休息和减压，不能马上经口补充营养, 选择PN,问题2、选择什么营养支持模式？,14,病历摘要,入院后经右锁骨下静脉置三腔管测CVP2mmHg。完成水化治疗后体重为62kg 因腹痛和腹胀继续加重急诊剖腹探查，术中切除了20cm的回肠以去除病灶和狭窄部分 术后氢化可的松(100mg，q8h)、哌拉西林-舒巴坦(4.5g，q6h)静脉输入 术后24h经鼻-胃管及腹腔引流管引流量达l800 ml，尿量l400ml。T36，呼吸20次/分，心率80次/分，血气与电解质正常，肠鸣音未
7、出现 计划从术后第1天开始应用TPN,15,A.热卡1500 kcal/d,蛋白质(氨基酸)60g/d B.热卡1500 kcal/d,蛋白质(氨基酸)90g/d C.热卡2000 kcal/d,蛋白质(氨基酸)60g/d D.热卡2000 kcal/d,蛋白质(氨基酸)90g/d,问题3、每日所需热量和蛋白量？,16,每日所需热量和蛋白量,计算热量： 代谢车测定能量消耗为金标准 使用适用于男性的Harris-Benedict公式BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A 患者W=62kg，H=188cm，A=49岁,代入上式:BEE(男)kcal/d=66.47
8、+13.7562+5.0188-6.7649=1528kcal/d 按应激状态简单估算应激早期能量消耗25kcal/kgd2562=1550kcal/d 合理的能量需求约为1550kcal/d,17,每日所需热量和蛋白量,计算蛋白质量中度应激状态下的蛋白质需要量为1.21.5g/(kgd)本患者体重62kg，蛋白质需要量62（1.21.5g）=7493g/(kgd),18,制定TNA处方,设计TNA（全营养混合液）处方，为患者提供1550kcal热量和90g氨基酸。非蛋白质热量60由碳水化合物提供，40由脂质提供 TNA配方的三大营养成分为50的葡萄糖、20的中长链脂肪乳、10的平衡氨基酸和2
9、0%的Gln-双肽 电解质、维生素、微量元素等的加入量根据日常需要量和实验室检查结果决定,19,步骤,计算氨基酸需要量 计算葡萄糖需要量 计算脂肪乳剂需要量 根据生理需要量和检测结果确定电解质、维生素、微量元素需要量 计算出总容量、热卡密度、非蛋白质热氮比、葡萄糖与氨基酸浓度、渗透压等,20,问题四：谷氨酰胺的有效药理剂量是多少？,A. 谷氨酰胺0.1g/(kgd)，丙氨酰-谷氨酰胺双肽0.3g/(kgd) B. 谷氨酰胺0.2g/(kgd)，丙氨酰-谷氨酰胺双肽0.4g/(kgd) C. 谷氨酰胺0.3g/(kgd)，丙氨酰-谷氨酰胺双肽0.5g/(kgd) D. 谷氨酰胺0.4g/(kgd
10、)，丙氨酰-谷氨酰胺双肽0.6g/(kgd),21,步骤一:计算氨基酸需要量,20%Gln双肽溶液需要的ml数=(620.5)g/(0.2g/ml)=31/0.2=155ml 10氨基酸溶液需要的ml数=(90-31)g/(0.1g/ml)=590ml,22,步骤二:计算葡萄糖需要量,葡萄糖热量=15500.6=930kcal 葡萄糖需要的g数=930kcal/(3.4kal/g)=270g50葡萄糖液需要的ml数=270g/(0.5g/ml)=540ml,23,步骤三:计算脂肪乳剂需要量,脂质热量=15500.4或(1550-930)=620kcal 20脂肪乳剂需要的ml数=620kcal
11、/(2.0kcal/ml) =310ml,24,步骤四,确定电解质、维生素、微量元素需要量,25,总容量:155ml 20%Gln双肽溶液590m1 10氨基酸溶液 540ml 50葡萄糖液 310m1 20脂肪乳剂55m1（电解质、维生素、微量元素等）总液体量= l650ml/d 热卡密度：1550/1650=0.94 非蛋白质热氮比：1550:（90/6.24）=108:1 葡萄糖与氨基酸浓度：16%；5.5% 渗透压:=葡萄糖浓度(%)50+氨基酸浓度(%)100+微量营养素(150)=1650+5.5100+150=1500 (mOsm/L),步骤五：计算出总容量、热卡密度、非蛋白质热
12、氮比、葡萄糖与氨基酸浓度、渗透压,26,问题五：营养素如何输注最合理,A.单瓶输注 B.骑跨输注 C.配制TNA,27,问题六：应激时葡萄糖氧化的最大速率是多少？,A.12mg/kgmin B.23mg/kgmin C.34mg/kgmin D.45mg/kgmin,28,问题6、1650ml营养液 能否满足患者每日液体需要量?,A.完全满足 B.基本能满足 C.不能满足,29,每日液体需要量,每日液体需要量=基本需要量+额外丢失量 基本需要量计算方法（1）按3050mlkg-1d-1（1.252mlkg-1h-1）计算： 4062=2480ml （2）先为20kg体重提供1500ml液体，剩
13、余实际体重按照20ml/kg计算，两者相加:1500ml+(62-20)20=2340ml（3） “4-2-1”规则：即第一个10 kg体重按4mlkg-1h-1,第二个10kg体重按2mlkg-1h-1,余下的体重按1mlkg-1h-1 计算，三者相加：(40+20+42)24=2448ml基本需要量=2450 ml 额外丢失的液体按实际丢失量补充（如经鼻-胃管引流l800ml/天等）,30,问题7、选择外周静脉还是中央静脉？,A.外周静脉 B.中央静脉,31,监测与处理代谢并发症,第2天患者TNA的输注速度提高至预定速度65ml/h,总液体输注速度提高至150ml/h，但由于鼻导管与腹腔引
14、流管引流量大，导致液体出入量为负平衡 此时实验室检查如下:Na138mmol/L;K 2.9mmol/L; Cl 96mmol/L;HC03- 29mmol/L；BUN 6.9mmol/L； Cr 41umol/L；GIu15.4mmol/L；Ca2.0mmol/L；Mg1.2mg/dl；P 1.8mmol/L；AIb 26g/L。动脉血气：pH 7.46；PO298mmHg；PCO298mmHg；HC03- 30mmol/L 患者出现低血钾与高血糖的原因是什么？如何处理？,32,问题八：低钾血症常于TPN后多长时间发生？,A.第1224小时 B.第2448小时 C.第4872小时 D.第72
15、96小时,33,低钾血症,低钾血症是肠外营养常见的并发症，常发生于第2448小时 原因：（1）钾伴随葡萄糖从细胞外移至细胞内；（2）组织合成时每消耗lg源自氨基酸的氮需约3mmol钾；(3)大量的葡萄糖促进糖元合成时也需要钾；(4) 鼻导管引流丢失大量胃液引起代谢性碱中毒使肾脏泌钾增加；(5)应用氢化可的松有关 处理：通过肠外营养或另一条静脉通路给患者补充更多的钾,34,高血糖,高血糖是肠外营养治疗的常见并发症，特别对于应激患者 原因：（1）应激性高血糖；（2）葡萄糖常作为营养支持中非蛋白质热量的主要组成部分,其摄入量与速度直接影响血糖水平；（3）应用皮质激素 前瞻与回顾性临床研究表明：严格血
16、糖控制可有效地降低各类危重症患者的病死率，缩短机械通气时间与住院时间，从而降低总住院费用,35,问题九：控制血糖手段有哪些？,A.动态监测末梢血糖浓度 B.将糖的输入速度限制在4mgkgmin以内 C.强化胰岛素治疗 D.以上都是,36,临床经过,术后第5天：咳嗽，咳痰，发热，呼吸困难，血压下降。胸片及肺部CT示双肺野大片渗出影。诊断重症肺炎（二重感染？），感染性休克，急性呼吸衰竭。机械通气、抗感染(科赛斯+特治星+环丙)、抗休克、抗全身炎症反应(乌司他丁)、免疫支持（日达仙，免疫球蛋白）、继续营养支持等 术后第7天：体温得到控制，病情渐趋稳定，全身状况日渐好转。营养支持由TPN向PN+EN过度 术后第12天：脱机。营养支持过度为EN 术后第13天：复查肺部CT显示肺部渗出基本吸收 术后第15天：转出中心ICU，继续EN及相关治疗 术后第34天：出院,
