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1、1,病例特点,2,病例1,老年女性，急性病程 无诱因咳嗽，气短，憋气，发热，伴眼睑红肿瘙痒1月，加重半月 既往：房颤10年，曾间断服用氨碘酮。青霉素过敏。半年前曾家居装修。 查体：R24次/分 P96次/分 唇无紫绀，双下肺弥漫细湿罗音，无杵状指。 辅助检查：血尿便常规正常，肝肾功能正常，Ig+C3正常,ANA谱(-),ANCA(-)，ECG房颤，ABG示1型呼衰 CT：双肺野外带广泛斑片及索条状致密影，其间有蜂窝状低密度影，以双下肺为著。原发性肺间质纤维化，间质性肺炎。 治疗：,3,病例2,老年男性，病程3月余 体检发现右下肺结节影，无明显症状，抗炎治疗无明显疗效 既往：20年前患甲肝。无过
2、敏史及毒物接触史。 查体：一般情况好，浅表淋巴结未触及，唇无紫绀，双肺呼吸音清，右下肺闻及爆裂音，无杵状指。 辅助检查：血尿便常规正常，肝肾功能正常，蛋白电泳,Ig+C3,RF,CRP,ASO未见异常，ANA谱(-)，ABG示低O2血症 胸片：右肺纹理紊乱，可见斑片状高密度影，以外带及下野为著 CT：双肺周缘胸膜下斑片状、条索状、磨玻璃状阴影 病理：肺纤维组织增生，肺小血管及细支气管周纤维母细胞增生，伴散在机化结节形成，弥漫浆细胞淋巴细胞浸润 治疗：,4,诊断与鉴别诊断,5,间质性肺疾病 interstitial lung disease (ILD) 概念,ILD是1975年第18届Aspen
3、肺科讨论会时首次提出的。 间质，并非仅指肺泡间质，还包括肺泡上皮细胞，血管内皮细胞等实质；病变部位不仅限于肺泡壁，也可波及细支气管。细支气管壁和肺泡壁纤维化使肺顺应性降低，导致限制性通气障碍；细支气管炎变和肺小血管闭塞引起通气血流比例失调和弥散能力下降，最终发生低氧血症及呼吸衰竭。,6,发病机制,肺泡炎的发生是ILD发病的重要环节，未经治疗的ILD肺泡上皮表面有炎症细胞的显著增多，炎症细胞的不同决定了肺泡炎的特征。 中性粒细胞可释放氧自由基及蛋白酶，对肺实质，间质和基底膜造成损害。 淋巴细胞介导的炎症反应特点是形成肉芽 肿 巨噬细胞也能释放氧代谢产物和蛋白酶，并介导肺泡壁的纤维化。 各种炎症细
4、胞的活化，亚细胞结构与功能的变化，细胞因子的释放以及细胞之间的相互作用，细胞与基质间的相互影响等均参与了ILD的发病,7,分类1,8,分类2,9,分类3,10,临床表现,症状：进行性加重的呼吸困难，可伴干咳、少痰，胸痛少见 体征：双肺底湿罗音或爆裂音，紫绀，杵状指 胸片：早期磨玻璃样改变，可有细结节样或网状结节样阴影，后期出现局域性囊状改变，蜂窝肺 CT：不规则条形阴影，小叶间隔胸膜增厚，结节状阴影，磨玻璃样阴影等 肺功能：限制性通气障碍，弥散功能（DLCO）下降，运动负荷时肺功能的变化对于早期诊断有意义,11,支气管-肺泡灌洗液（BALF）,细胞成分的变化：淋巴细胞增加为主（过敏性肺泡炎，结
5、节病等），中性粒细胞增加为主（特发性肺间质纤维化等） T细胞亚群的变化：CD4大于CD8（结节病，皮肌炎等）CD8大于CD4 （过敏性肺泡炎，类风湿，SLE等） 液性成分的变化：包括免疫球蛋白，补体，酶，细胞因子等,12,肺活检,经支气管镜肺活检（TBLB）：由于所取肺组织过小，难以见到病理组织全貌，故对于ILD的诊断价值有限。 开胸肺活检(OLB)：取材满意，结果可靠，创伤较大。 经胸腔镜肺活检：创伤小，合并症轻，直接观察下取材，结果可靠。,13,治疗及预后,病因已明者去除病因或脱离接触，可得到较好的疗效；病因未明者常无理想治疗，肾上腺皮质激素和免疫抑制剂是常用药物，疗效因疾病而异。 其它：
6、秋水仙碱；细胞因子抑制剂（IL-1，转化生长因子及肿瘤坏死因子抑制剂等）；抗氧化剂；抗黏附分子抗体；Captopril等 预后：因病而异,14,急性间质性肺炎 acute interstitialpneumonia(AIP),AIP是1986年由katzenstein首次提出的，其病理特点和临床表现都酷似急性呼吸窘迫综合症。急性病程，预后不佳。 病因不明，可能与炎症免疫反应有关.,15,容易引起肺间质 纤维化的药物,抗肿瘤药物：博来霉素，氨甲喋呤等 抗生素：四环素，异烟肼等 降压药物：肼苯哒嗪等 抗心律失常药物：胺碘酮等 抗癫痫药物：苯妥英钠，扑痫酮等,16,药物性肺间质纤维化的机制及特点,机
7、制：药物在肺部造成毒性损害及过敏反应 临床表现缺乏特异性 治疗：立即停药；皮质激素 预后：过敏引起者预后较好，细胞毒性反应引起者预后差,17,胺碘酮的肺毒性,发生率约为5-15%，多与剂量相关。减小剂量，肺毒性发生率降至1%。 胸片和肺功能虽可提供诊断依据，但其程度与疾病活动性并不平行。肺活检对于判断病情及预后有帮助，但创伤大且重复性差。近年来，镓扫描和支气管肺泡灌洗术被认为有一定帮助。 防治：坚持小剂量治疗，治疗开始时进行胸片及肺功能检查，坚持每3-6月作病史重新评估、体检、胸片等复查，出现异常及时停药 ，激素治疗对于早期病例易于奏效。,18,AIP的临床特点,症状：咳嗽、发热、气急，进行性
8、呼吸困难，迅速陷入呼吸衰竭 体征：呼吸急促，紫绀，双下肺Velcro罗音，杵状指少见 化验：ESR增快，WBC升高，CRP阳性， LDH升高，血气分析为I型呼衰 胸片及CT：双肺弥漫细结节影或磨玻璃状阴影，逐渐出现弥漫网状、条索状及斑点状阴影 BALF：中型粒细胞和嗜酸粒细胞增多 肺功能,19,AIP的病理特点,弥漫性肺泡损伤，病理过程分为急性期和机化期 急性期：发病1周内，肺泡上皮和基底膜损伤， 肺泡腔及间质水肿并有不同程度的肺泡内出血 机化期：发病1-2周后出现，肺泡间隔增厚，肺泡腔内和肺泡隔纤维化。,20,AIP的鉴别诊断,急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：有明确的原发病，对激素无反应。
9、慢性特发性肺间质纤维化（IPF）：慢性病程，肺容积缩小，蜂窝肺。 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）：,21,AIP的治疗及预后,糖皮质激素：甲基强的松龙1-2g/日，分2-4次，静推或静点，连用2-3天。口服1mg/Kg/天，3-4周后减量 机械通气：目前极少抢救成功的病例。 其他：肺移植；抗蛋白酶制剂；大量干扰素 预后：极差，发病至死亡文献报告在10天到半年,22,闭塞性细支气管炎 伴机化性肺炎 Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia(BOOP),BOOP是1985年由Epler和Colby等提出的一个新的疾病概念。病理组
10、织学是以闭塞性细支气管炎伴有不同程度的机化性肺炎为特点的间质性肺炎。BOOP是间质性肺病中的一个类型，与IPF等相独立。 见于20-80岁，40-60岁多见，性别无差异，病程较短，多为2-10周。 发病机制：可能与免疫学异常有关,23,BOOP的临床表现,症状和体征：干咳、气促、发热，可有体重减轻、周身不适等全身症状。双肺可闻及爆裂音，杵状指少见。 胸片：多数为多发斑片状阴影或肺泡性浸润影，少数为肺底网状或结节状间质性阴影，肺容积多正常。斑片状阴影在病程中可呈游走性。 BALF：淋巴细胞增加为主，T淋巴细胞亚群中CD4/CD8比值下降，还可伴有嗜酸粒细胞和/或中性粒细胞增多 肺功能：无特异性,
11、24,BOOP的病理学表现,终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡内可见结缔组织渗出物，其中可见单核细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等，渗出物在气道内机化并形成肉芽组织，致使管腔狭窄和闭塞。肺间质内亦存在以单核细胞、淋巴细胞浸润为主的炎症性改变。肺泡间隔肿胀，纤维性肺泡间隔增厚。,25,BOOP的鉴别诊断,闭塞性细支气管炎（BO）：小气道疾病，肺泡管和肺泡正常，对激素反应差，预后不良。 慢性嗜酸细胞肺炎：周围血及BALF嗜酸细胞增加，病理学有明显区别 特发性肺间质纤维化(IPF):,26,BOOP与IPF的鉴别诊断,27,BOOP的治疗及预后,一旦诊断即予肾上腺皮质激素治疗，强的松1-1.5mg/kg/日(一般不超过100mg/日),症状缓解后逐渐减量至 0.5-1mg /kg/日，维持4-6周，逐渐减量至停药，总疗程不短于1年，少数需长期维持给药。短期冲击疗法（甲基强的松龙1g/日，连用3日）。 免疫抑制剂：CTX 预后：良好，部分可自然缓解（10%），大多数经治疗后生理学异常完全恢复，由于病变进行性发展而死亡者少见,
