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1、,第四军医大学唐都医院 功能神经外科王学廉,老年人颅脑外伤诊治原则,颅脑创伤（ TRAUMATIC BRAIN INJURY TBI）,一、概念： 是指头皮、颅骨、脑膜、脑等组织结构受到外力作用所遭受的损伤；二、特点： 发生率高，平时和战时都很常见； 伤情重； 急救开颅手术多； 临床医疗和护理任务繁重； 致残率和死亡率高,颅脑创伤的概述,我国发病率超过150/10万人口； 占全身部位损伤的 1020； 仅次于四肢伤 居第二位； 死亡率占2040 致死、致残率均居首位； 其中sTBI约占颅脑外伤的20%； 死亡率30-50%,甚至更高；,颅脑创伤的原因,平时 车祸，50最常见的原因 爆炸、坠落、
2、工矿等事故 各种锐器、钝器对头部的伤害 跌落伤老年及儿童多见 战时 主要为火器伤、爆炸伤,颅脑创伤的机制,接触力局部脑损伤 惯性力弥散性脑损伤,对冲伤示意图,我们要注意什么,惯性力比接触力损害大 后枕部损伤比前额损害大 临床观察要仔细,我们需要防止什么发生?,脑损伤,原发损伤与继发损伤,颅脑创伤的分类,按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑膜、脑 按是否与外界相通分类：闭合性和开放性脑膜 (3)按损伤的先后因果分类： 原发性（脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴突损伤） 继发性（血肿、水肿） (4)按累及范围分类：局灶性、弥漫性,按伤情轻重分类（国内修订）,轻型：（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1）昏迷0
3、-30分钟；2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；3）神经系统和脑脊液检查无明显改变； 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）1）昏迷在12小时以内；2）有轻度神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变；,按伤情轻重分类（国内修订）,重型：（指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿） 1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷； 2）有明显神经系统阳性体征； 3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变； 特重型：（指重型中更急更重者） 1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等； 2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重
4、紊乱或呼吸已近停止；,按昏迷程度分类,格拉斯哥（GCS）昏迷计分法 （ 3-15分）睁眼反应 E 计分 言语反应 V 计分 运动反应 M 计分自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐运动 6 呼吸睁眼 3 回答有错 4 刺痛能定位 5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛时躲避 4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时屈曲 3不能言语 1 刺痛时过伸 2肢体不动 1,轻型13-15分 中型 9-12分重型 3-8分 特重 3-5分,中国社会老龄化发展进程,中国已进入老年社会（超过总人口数的7） ； 中国是世界上惟一一个老年人口超过1亿的国家，60岁以上人口1.4657亿，已占总人口的13.26%，65岁以上人口
5、占8.87%，而且每年还以3.2%的速度增长，平均每年增加596万。 到2020年，老龄化水平为17.17%； 到2050年，老年人口总量将超过4亿，老龄化水平达到30%；,老年人的生理特点,生理机能总体减退趋势 体重下降； 新陈代谢减慢，能量消耗减少； 蛋白摄取、水盐代谢差； 全身重要脏器疾患增多 心脑血管动脉硬化、高血压； 糖尿病、高血脂； 骨质疏松；肝肾功能、消化道、呼吸道及泌尿系统等；,老年人颅脑创伤原因与发病率,跌伤、摔伤及交通事故； 8%-15%；患者需住院治疗； 虽然轻伤占70%左右；但预后中度残疾率23%，重度残疾率接近10%； 75岁以上住院率、死亡率高，平均院内死亡率12%
6、；,临床特点（一）,骨折发病率低 骨质硬化； 一旦发生骨折，说明外力大，脑损伤严重； 部分老年女性有明显骨质疏松；,临床特点（二）,脑损伤重意识障碍重、神经功能损失明显 脑萎缩重、神经元5mm为散大、2mm为缩小 视神经、动眼神经、交感神经及其核团相关，参与传入及缩瞳、散瞳改变 直接对光反射、间接对光反射,瞳孔变化的观察,瞳孔的观察在颅脑损伤中具有重要意义，常与脑疝、颅内高压相关联。但一定要与意识变化结合起来 伤后暂短双侧瞳孔散大或交替脑干功能紊乱或受损 伤后一侧瞳孔散大、直接间接光反射均消失动眼神经损伤 伤后一侧瞳孔散大、直接光反射均消失、间接光反射存在视神经损伤 伤后一侧瞳孔缩小随之进行性
7、散大、直间接光反射均迟钝、伴意识障碍进行性加重颅内血肿、脑水肿、脑疝 桥脑损伤针尖样瞳孔 双侧瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深濒死征象,生命体征变化的观察,体温、脉搏、呼吸、血压改变 常规1-2h，严重30，-1h或持续监测 两慢一高：脉搏慢而洪大、呼吸慢而深、血压升高颅内压增高、继发出血、水肿 脉搏细弱、呼吸快不规则、血压下降失代偿晚期、脑干功能衰竭 枕骨骨折注意呼吸，深而慢后颅凹血肿、脑疝 意识障碍轻也要警惕，密切观察早期发现,生命体征变化的观察,一、血压变化 收缩压200mmHg以上或100mmHg以下； 舒张压持续110mmHg以上； 二级证据:监测血压：收缩压90mmHg必须避免
8、; 三级证据:监测血氧：PaO260mmHg 、SaO290%、 SjO250%必须避免;,生命体征变化的观察,一、血压变化 降压需慎重，降压不是目的； 血压高不一定是坏事； CPP ：脑灌注压 CPP = MAP ICP (10-15)mmHg 正常成人CPP ： 70 mm Hg(60-80 mm Hg ) 决定脑血流量!,生命体征变化的观察,二、脉搏变化40次/分以下或120次/分以上注意血容量 、尿量变化重视休克、其他脏器功能损伤 三、呼吸变化不规则呼吸、呼吸过快、过慢、潮式呼吸结合血氧、血气，呼吸机使用,生命体征变化的观察,四、体温变化35以下或39以上（亚低温治疗除外）注意皮肤、粘
9、膜变化：颜色、发绀、水肿、干燥、冷汗、冰冷,生命体征变化的观察,五、神经系统异常 有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直 眼部表现：瞳孔、对光反射、眼球运动异常 运动异常：麻痹或不全，种类、程度、部位 感觉异常：麻痹或过敏，种类、程度、部位 去脑强直、去皮层强直 反射异常、病理征 震颤、抽搐、癫痫 性格、精神异常,遵循颅脑创伤诊断基本原则； 重视询问病史及查体； 重视重要脏器功能检查与评定（特别是心肺功能）； 影像学检查及实验室辅助检查； 重视营养、水、电解质及酸碱平衡； 制定系统、综合方案；,诊断要点,治疗原则,把握重点 综合分析颅脑伤情、结合全身状况、贯彻损伤控制原则 照顾全面 治疗脑损伤同时顾及
10、全身重要脏器功能监护与维持 早期预防干预 针对可能并发症早期干预,颅脑外伤分类处置原则,头皮外伤 特点：易撕脱、血供丰富、易休克 原则：早期清创、缝和止血、防休克,颅脑外伤分类处置原则,颅骨骨折 按部位：颅盖骨折、颅底骨折 按形态：线性、凹陷性、粉碎性骨折 按与外界是否相通：开放性、闭合性骨折,颅骨骨折 凹陷骨折及粉碎性骨折: 陷入颅腔的深度在1cm以上者 大面积的骨片陷入颅腔内压迫脑组织引起神经功能障碍、癫痫者需手术颅底骨折 常伴有脑脊液漏、迟发性的局部瘀血及相应的颅神经损伤症状。一般无特殊处理，持续4周以上需修补,颅脑外伤分类处置原则,颅脑外伤分类处置原则,颅内血肿 幕上20-30ml、幕
11、下10ml； 中线移位超过1cm； 脑干受压、环池消失； 意识障碍进行性加重； 瞳孔变化、脑疝形成； 颅内压持续大于25mmHg；出现以上症状需急诊手术,.,颅内血肿病理变化过程,颅内血肿,CSF循环障碍,脑血循环障碍,脑干受压,脑干缺血坏死,脑缺氧,脑干衰竭 死亡,颅压增高,脑移位,脑受压,脑疝,脑水肿,开放性脑损伤,硬脑膜是保护脑组织的屏障，此层破裂与否是区别闭合性和开放性脑损伤的分界线； 头皮裂伤，颅骨骨折，颅腔虽已开放，但硬膜完整，不能视为开放性脑损伤；硬脑膜破裂，不论其大小，只要与外界相通均属于开放性脑损伤；颅底骨折伴CSF外漏，虽然头皮完整，也属于开放性脑损伤；,处理原则： 对开放
12、性脑损伤（包括火器伤或非火伤）尽早进行一期彻底清创； 将开放性脑损伤变为闭合性，缝合头皮和硬膜，争取伤口一期愈合。,开放性脑损伤,治疗（一）,手术治疗把握原则 清除血肿及减压； 快速、缩短时间； 避免术中失血过多； 止血彻底、避免继发血肿；,治疗（二）,保持呼吸道通畅 咳嗽反射弱、肺顺应性及通气功能差； 常出现咳嗽无力、排痰困难，引起肺部感染及脑缺氧； 加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅；翻身、叩背、吸痰、点药、雾化 放置口咽导管、气管插管； 昏迷病人及时气管切开；,治疗（三）,治疗脑水肿 合理使用脱水剂； 小剂量、联合应用； 适量应用白蛋白和血浆；提升胶体渗透压、改善营养,治疗（四）,配合神经营
13、养药物 改善脑代谢、促进神经功能恢复； 脑活素、神经节苷脂、神经生长因子、胞二磷胆碱、吡拉西坦等；,应用钙离子拮抗剂尼膜地平 改善脑部供血不足； 减轻钙离子超载； 解除脑血管痉挛；,治疗（五）,防治颅内、外并发症防治脑灌注压不足和继发性脑梗塞维持血压、病情平稳尽早应用扩血管、活血及改善微循环药物；防治肺部并发症保持呼吸道通畅，减少继发性缺氧 肺水肿、ARDS、肺部感染等；防治上消化道应激性溃疡、出血胃粘膜保护剂sTBI发生率80%，早期出现呃逆等症状；,治疗（六）,防治颅内、外并发症防治急性肾衰竭药物应用慎重、注意甘露醇剂量时间、重在预防；加强血气分析监测维持水、电解质及酸碱平衡；预防多器官功能不全和衰竭发生机率大，重在预防，尽早干预；,治疗（六）,第二节 慢性硬膜下血肿,概念,外伤后3周以上出现症状；位于硬脑膜与蛛网膜之间具有包膜的血肿；,示意图,急性硬膜下血肿,急性硬膜下血肿,
