急性重症心肌炎医学

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1、1,急性重症心肌炎的护理,2,心肌炎可分为：感染性（由细菌、病毒、螺旋体原虫等感染所致）。非感染性（过敏、变态反应及理化因素或药物如阿霉素所致的心肌炎等）近年来病毒性心肌炎发病率逐年增多。不但能引起急性心功能不全,而且有可能慢性演变成扩张性心肌病。,3,定义,病毒性心肌炎（viral myocarditis）是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异间性炎症为主要病变的心肌炎。 包括：无症状的心肌局灶性炎症,心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。,4,急性重症心肌炎是一种危及生命的感染性疾病，常表现为猝死、心律失常、心源性休克、心力衰竭、心包炎等，可累及脑、肾、肝等脏器，急性期死亡率较高（70%-80

2、%），其发生与急性广泛性严重心肌损伤有关，甚至引起全心脏壁通透性坏死。因病情凶险、预后差，亦有人称之为暴发性心肌炎。,病因及发病机制,临床诊断标准-1999年制订,急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征 心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一） 心电图改变： 以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化；出现窦房传导阻滞、AVB、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。 CK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性。,病原学诊断标准,确诊指标：自患儿心

3、内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：分离到病毒、用病毒核酸探针查到病毒核酸、特异性病毒抗体阳性。,参考依据: 有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起： 自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上； 病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性； 用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸。,病原学诊断标准,病毒性心肌炎分期,急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年之内； 迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上； 慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律

4、失常，病情时轻时重，病程在1年以上,小儿重症病毒性心肌炎,病毒性心肌炎分型,小儿重症病毒性心肌炎,轻型中型重型,轻 型,病理 镜下要找几个视野方能发现病灶，心肌间质的炎细胞浸润，且内膜下心肌病变较心肌中带和外带重，心肌纤维变性坏死少见。症状 以乏力为主，其次有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、精神食欲不振等。体征 面苍、口周青、心尖部S1低钝或减弱（为心肌收缩力减低的重要征象）、心脏无明显增大，可闻及轻度柔和吹风样SM，有时有期前收缩；或有心动过速，顽固的心动过速经药物治疗难以奏效者为诊断心肌炎有价值的指征。,中 型,病理 多数呈灶性心肌炎，心肌间质炎细胞浸润，内膜下心肌病变较心肌中带和外带

5、重，可见心肌纤维变性坏死。症状 起病急，乏力突出，年长儿常诉心前区痛，可伴恶心、呕吐，多数有充血性心衰。体征 心率快或慢，或心律不齐；烦躁、口周青、手足凉、出冷汗；心脏可稍大，心音钝、心尖部吹风样收缩期杂音，可有奔马律和/或各种心律失常；血压低、脉压差低、肝增大，肺部可有罗音 。,重 型,病理 病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌炎，心肌纤维变性坏死。症状 呈爆发型，起病12日内出现心功能不全或突发心源性休克。极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有的呼吸困难、大汗淋漓、皮肤湿冷；小婴儿则拒食、阵阵烦躁、软弱无力、手足凉、呼吸困难。体征 面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低或测

6、不出；心音钝、心尖部S1几乎听不到，可出现SM、奔马律、心动过速或过缓、或严重心律失常；肺部有罗音，肝常迅速增大，可出现急性左心衰、肺水肿 。,14,重型病毒性心肌炎的临床类型,分型 猝死型（爆发型） 心源性休克型 急性心力衰竭型 反复阿斯发作型,15,临床表现,1、病毒感染症状：约半数病人发病前1-3周出现感冒症状或消化道症状。病毒性心肌炎病人可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常、心功能障碍，甚至室颤、猝死等。,猝死型（爆发型）,多在起病后24h内突然出现意识丧失而死亡，多在未得到明确诊断前死亡，有的患者全身感染症状不明显，常在活动时突然发生猝死。小于1岁者临床多诊断为婴儿猝死综合症

7、，大于1岁者诊断为心脏性猝死，而诊为VM者均为死后的病理诊断。病理 为弥漫性心肌炎改变，或广泛的心肌坏死，或心肌传导系统的充血水肿而心肌纤维和间质无明显改变，有些甚至传导系统仅有轻度的充血水肿。,心源性休克型,休克： 躁动不安，心动过速或过缓，脉搏弱而无力，面色苍白，肢体湿冷，发花，四肢及指端轻度发绀。严重者病情可迅速发展，神志由清醒而淡漠甚至处于昏迷状态，面色仓灰，呼吸急促，血压下降明显，烦渴，少尿甚至无尿，晚期常伴发DIC。该型的突出表现为血压的明显下降。,急性心力衰竭型,该类型在重症心肌炎中较常见。 突出的表现为心脏扩大。 心脏功能减退 心率增快、心脏增大、奔马律等 肺循环淤血 呼吸急促

8、、呛咳、阵发性呼困、肺水肿等 体循环淤血 肝进行性肿大伴压痛等,反复阿斯发作型,突出表现为阿斯发作，表现为急起而短暂的意识丧失，晕厥，并伴抽搐、面苍、紫绀等。多为严重心律失常引起，其常见类型有： 缓慢型心律失常 包括窦房传导阻滞（III度窦房传导阻滞、窦性静止等）AVB（II度II型AVB、高度AVB、III度AVB）、束支传导阻滞（三束支传导阻滞）。 快速性心律失常 SVT、PVST、室颤、室扑、房颤、房扑等。,猝死型 生前很难作出诊断，但部分病例病常前有过度劳累的病史，有些尚有上感或消化道感染的病史，有些患儿可出现某些神经精神方面的改变，部分患儿心脏骤停前有烦躁不安、恐惧、心悸、凝视等先兆

9、症状，要注意识别。,重症病毒性心肌炎的早期识别,心源性休克型 神志的明显变化 肛指（趾）温差大于6度 休克早期的指征 皮肤湿冷 脉搏细弱，心率增快是休克的最早表现之一 收缩压正常或下降伴脉压差缩小，一般小于2.66kPa（20mmHg） 肺水肿出现 尿量下降 PaO2小于8.0kPa（60mmHg），或SatO2小于90% 反复血气分析发现难以纠正的严重酸中毒,重症病毒性心肌炎的早期识别,小儿重症病毒性心肌炎,严重心衰型 识别较为容易 阿斯发作型 识别最关键的是要想到可能为心律失常的发生，不要和癫痫混淆而贻误病情；若能想到心源性因素仔细听诊、及时做心电图检查或行心电监护则诊断即可明了 。,重症

10、病毒性心肌炎的早期识别,小儿重症病毒性心肌炎,23,实验室及其他检查,1、血液生化检查：血沉增快、C反应蛋白增加、急性期或心肌炎活动期心肌肌酸激酶（CK-MB）、肌钙蛋白T、肌钙蛋白I增高 2、病原学检查：血清柯萨奇病毒IgM抗体滴度明显增高，心内膜心肌活检有助病原学检查,24,实验室及其他检查,3、X线检查：有时心影扩大4、心电图：多有STT改变， R波降低，病理性Q波以及各种心律失常，特别是房室传导阻滞和室性早搏。（室性心律失常）,25,治疗要点,1.一般治疗 以充分休息、对症治疗为主急性期卧床休息不少于3个月，6-9个月可考虑恢复部分或全部轻体力工作。如有心脏增大者，卧床休息应延长至心胸

11、比率接近正常后，再开始有计划地活动。心力衰竭者应完全卧床,26,治疗要点,2.营养心肌及抗氧化治疗在心肌炎的急性期采用自由基清除剂,维生素C(Vitc)、辅酶Q10、VitE等治疗。 3.心律失常的治疗心律失常者按心律失常类型选用药物。完全性房室传导阻滞者，可考虑使用临时起搏器。,27,治疗要点,4.抗病毒治疗 国外动物实验表明,在疾病早期,尤其是在感染期和感染4天内,开始使用可有效的抑制病毒复制,减轻心肌损伤,但后期无效。 也可采用黄芪、牛磺酸、辅酶Q10等中西医结合治疗。现证明多种免疫调解剂治疗有效，如胸腺素、干扰素等。重症患者可使用激素治疗。,28,护理措施 休息与活动,急性期应绝对卧床

12、（3个月）恢复期可逐渐增加活动量（6个月）避免剧烈运动或重体力劳动、妊娠（ 6个月至1年内）,29,护理措施 饮食,病情危急期间，宜进清淡易消化流质或半流质饮食，少量多餐，病情稳定后可给予高蛋白、高维生素富于营养的食物，要注意补充富含维生素c的食物 。如：鱼、肉、蛋、牛奶等，多吃水果，如山楂、柑橘、苹果、香蕉、西红柿等。,30,护理措施 病情观察,密切观察并记录生命体征、尿量、意识、皮肤黏膜的颜色，如出现血压下降、心脏骤停、意识丧失、晕厥应立即报告医生予以处理。 观察有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张及水肿肺部湿罗音等心功能不全的表现，准确记录24小时出入量，注意电解质平衡。,31,护理措施 病情

13、观察,严密心电监护，监测心率、心律、血 压、Sao2的变化，如出现室性心律失 常、窦性停搏、和房室传导阻滞，尤 其是度型AVB、度AVB， 立即报告医生，并积极配合 抢救。,32,护理措施 用药护理,使用洋地黄者应注意观察有无洋地黄中的表现。 使用大剂量的维生素C者应注意保护血管。 使用糖皮质激素者，要严密观察血压、观察有无消化性溃疡及穿孔、出血等。,33,护理措施 排泄的护理,由于长期卧床、进食少、体虚乏力等原因，易造成排便困难，可根据病情进行饮食指导、按摩腹部，讲解用力排便的危害，必要时根据医嘱予以缓泻剂。,34,护理措施 心理护理,焦虑不安型 恐惧型 无所谓型 悲观抑郁型,35,护理措施

14、 阿斯综合征的观察及急救,严密观察心电图变化及时发现心律失常，一旦发生，立即予以阿托品、异丙肾。床边紧急实施临时起搏器植入术。术后卧床休息，观察起搏器起搏与感知功能 术侧肢体制动，7-25天后自身心率稳定，停止使用起搏器。,36,护理措施 心力衰竭的抢救及护理,急性左心衰时取半卧位或端坐位，高流量氧气吸入 迅速建立2-3条静脉通路，保证药物及时准确进入严格控制输液的量及滴速，应避免短时间内输入大剂量液体诱发心衰严密观察意识、生命体征、四肢末端皮肤的色泽温度、尿量避免诱发心力衰竭的因素：呼吸道感染、情绪激动、用力排便、饱餐等,37,健康指导,1.休息与活动 根据病情安排合理的休息与活动，急性心肌炎36个月可考虑恢复部分或全部轻体力工作，612月内避免重体力劳动、妊娠。 2.饮食 高蛋白、高维生素、易消化饮食，补充维生素C食物，促进心肌代谢与修复。 3.自我保健与监测 教会测量脉率、节律，有异常及时就诊。,预 后,绝大数病人经过适当治疗后能痊愈 少数病人在急性期可因严重心律失常、急性心力衰竭或心源性休克而死亡 10%-20%的病人形成慢性心肌炎 一小部分发展为扩张型心肌病，死亡率高,