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1、心力衰竭1掌握掌握心衰的基本病因、诱因及病理生理特征。临床表现和诊断、鉴别诊断。治疗原则。心力衰竭：是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢 的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合症。 临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。类型 左心衰、右心衰和全心衰急性心衰和慢性心衰收缩性心衰和舒张性心衰 心力衰竭分 期 分级心力衰竭分期 前心衰阶段前心衰阶段 有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征 前临床心衰阶段前临床心衰阶段有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征 临床心衰阶段临床心衰
2、阶段 有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 、体征 难治性终末期心衰阶段难治性终末期心衰阶段患者虽经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状心力衰竭分级（NYHANYHA ） 级：活动量不受限制 级：体力活动轻度受限 级：体力活动明显受限 级：不能从事体力活动 6 分钟步行试验 轻度：450m； 中度：150-450m； 重度： 2.5L/min.m2）； 肺小动脉楔压(PCWP)（ 50%肺野。 级：心源性休克临床表现症状：突发严重呼吸困难、R30-40 次/分、强迫坐位；面色灰白、发绀、大汗、烦躁；咳嗽、咳粉红色泡沫痰；神志模糊 体征：血压一度升高、血压降低；两肺布满湿性罗音和哮鸣音；心率快、心
3、音低、奔马律治疗体位：患者取双腿下垂坐位 吸氧：50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧 救治准备 吗啡：5-10mg iv 快速利尿：速尿 20-40mg iv 血管扩张剂硝普钠 12.5-25g/min iv drip硝酸甘油 10 g/min iv drip 开始酚妥拉明 0.1mg/min iv drip 开始 正性肌力或升压药物：毛花苷丙,米力农,多巴酚丁胺,多巴胺,去甲肾上腺 氨茶碱、地塞米松 其他措施（IABP、病因治疗）AS 与 CHD 1、掌握动脉粥样硬化和冠心病的发病机制 2、掌握各种冠心病的临床表现、诊断、鉴别诊断和防治方法。 掌握掌握内容：冠心病分型。 心绞痛症状、分型和治疗。
4、心肌梗死的临床表现、心电图、冠状动脉造影表现和治疗。 熟悉内容：心肌梗死的实验室检查、鉴别诊断和并发症。无症状性冠心病，缺血性心肌病型冠心病诊断及治疗.动脉粥样硬化治疗。 了解内容：动脉粥样硬化的病因、发病机制、病理、病理生理和临床表现。缺血性心脏病的命名和诊断标准。动脉粥样硬化病因和发病情 况尚未确定，多病因，多因素不同环节共同作用：遗传为基础危险因素危险因素：年龄、性别、血脂异常血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟（最重要因素） 次要危险因素次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD 家族史等发病机制内皮损伤反应学说内皮损伤反应学说各种危险因素损伤内膜炎症纤维增生性反应：内
5、皮细胞、白细胞活化黏 附分子表达增加单核细胞黏附于内皮并移入内膜下巨噬细胞吞噬氧化低密 度脂蛋白泡沫细胞形成动脉粥样硬化最早的病变脂质条纹脂质条纹演变成纤维脂 肪斑块 内膜内皮细胞间连续性中断内膜下组织暴露血小板活化附壁血栓细胞因子释放增多平滑肌细胞增值病理解剖和病 理生理病理：脂质点、脂质斑块、斑块前期、粥样斑块、纤维粥样斑块纤维粥样斑块、复合病变（特征性病变） 病生： 动脉弹性减低 管腔狭窄或闭塞分类和分期无症状期（亚临床期）缺血期 坏死期 纤维化期临床表现有关器官受累后出现的症状 实验室检查早期缺乏特异性 冠脉造影冠脉造影为最直接的诊断方法 防治（一）一般防治措施（一）一般防治措施合理的
6、膳食、提倡戒烟限酒、适当的锻炼、合理安排工作和生活、控制危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常等）（二）药物治疗（二）药物治疗 调整血脂药物：他汀类、贝特类 抗血小板药：阿司匹林 溶血栓和抗凝药： 抗缺血：-Blocker （3 3）介入和外科治疗介入和外科治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺 氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病分型分型隐匿性（无症状性）冠心病隐匿性（无症状性）冠心病：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗死心肌梗死：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病
7、缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死上述五种类型可合并存在无症状性心肌缺血 缺血性心肌病 心绞痛 慢性冠脉病慢性冠脉病 CADCAD稳定型不稳定型 心肌梗死 非 ST 段抬高 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 ACSACSST 段抬高 猝死机制心肌氧供与氧耗失衡稳定型心绞痛 （劳力性心绞痛）定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可 逆的缺血与缺氧综合征机制心肌氧供与氧耗失衡 冠状动脉狭窄 + 心肌负荷的增加 临床表现症状：发作性胸痛发作性胸痛部位：胸骨体之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放
8、射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35min，不少于 1min、不超过 30min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后 12 分钟缓解 （阵发性的胸骨后压榨性疼痛，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增（阵发性的胸骨后压榨性疼痛，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增 加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失）加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失）体征：面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快辅助检查1、实验室检查 2、心电图心电图：最常用的检查方法 静息心电图：多无异常 发作时心电图：STST 段压低段压低
9、0.05mV，可由 T T 波倒置波倒置 运动心电图：ST 段水平型下移0.1mv 持续 2min 以上 动态心电图：3 个“1”ST 段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min 3、放射性核素检查 4、UCG：UCG 局限性室壁运动异常提示冠心病 5、CTA/MRI:状动脉二维或三维重建：提供参考 6 6、冠状动脉造影冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准” 7、IVUS/OCT/FFR 诊断典型症状+年龄、危险因素+除外其他原因 +（心电图、冠脉 CTA、冠脉造影）根据加拿大心血管病学会心绞痛严重程度分级分级：（CCSCCS 分级）分级） 级：一般体力活动时不受限 级：一般体力活动时轻度受
10、限 级：一般体力活动时明显受限 级：静息状态下可发生心绞痛鉴别诊断 急性心肌梗死：程度更严重、心电图动态演变、心肌坏死标志物增高等 其他疾病引起的心绞痛：严重的主动脉瓣狭窄、关闭不全所致冠脉口狭窄或闭塞肥厚型心肌病，X 综合征等亦可引起心绞痛 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病：如反流性食管炎治疗发作期 休息休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静吸氧药物治疗药物治疗：使用作用较快的硝酸酯制剂：硝酸甘油硝酸甘油、消心痛（扩张冠状动脉心肌供血；扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗）缓解期 1 1、生活方式的调整、生活方式的调整2 2、药物治疗、药物治疗 改善缺血、减轻症状的药物 -B
11、-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗 ； 劳力型心绞痛首选 硝酸酯类制剂硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动 脉 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状 A增加心肌血供；变异型心绞痛首选预防心梗，改善预后的药物 抑制血小板聚集：aspirinaspirin 抗凝抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 调脂治疗（他汀类）他汀类）：降低 LDL、TC、TG，升高 HDL稳定粥样斑块ACEIACEI、ARBARB 3 3、血管重建治疗、血管重建治疗介入治疗：PTCA再通、支架植入术外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）急性冠脉
12、综合征（ACS）ACS 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括 UA、NSTEMI、STEMEI 病理基础：动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠脉内血栓形成UA 与 NSTEMI定义： 不稳定型心绞痛劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA） UA 分类静息型静息型心绞痛休息时单纯型单纯型心绞痛CCS级恶化型恶化型心绞痛劳力性心绞痛加重而来继发性 UA心绞痛发作时又明显的诱发因素，如感染、甲亢；低血压；贫血变异型变异型心绞痛为 UA 的特殊类型，特征为静息心绞痛，表现为一过性 ST 段动态改变（抬高） ，其发病机制为冠脉痉挛发生机制： 不稳定不稳定样动脉粥斑块 破裂或糜
13、烂 基础上，血小板聚集、并发血栓形成、冠脉痉挛、微血管栓塞 导致急性或亚急性心肌供血减少和缺血加重。临床表现症状胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似但具有以下特点之一：1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时 ST 段抬高体征 一过性第三、第四心音，一过性收缩期杂音 辅助检查1、心电图发作时一过性一过性 ST 段（抬高或压低） 、T 波（低平或倒置）改变随心绞痛缓解而消失若心电图改变持续 12 小时以上，则提示 NSTEMI 2、连续心电监护 3、冠脉造影
14、 和 其他侵入性检查 4、心脏标志物检查 5、其他 诊断、鉴别 诊断典型的心绞痛症状、 典型的缺血性心电图改变（新发或 一过性 ST 段压低、T 波倒置） 以及心肌损伤标记物测定，可作诊断。鉴别诊断同 稳定型心绞痛 治疗（一）治疗原则（一）治疗原则两个目的：即刻缓解缺血 和 预防严重不良反应后果（死亡、心梗或再心梗）治疗包括 抗缺血治疗、抗血栓治疗 和 根据危险度分层进行有创治疗 （二）一般治疗（二）一般治疗卧床休息、镇静、吸氧、处理原发病等 （三）药物治疗药物治疗 抗心肌缺血药：硝酸酯类、-B、钙通道阻滞剂 抗血小板、抗凝、调脂、ACEI 或 ARB （四）冠脉血运重建术冠脉血运重建术介入治
15、疗、外科手术（CABG）预防二级预防二级预防 A AAspirin，ACEI B B-Blocker，Blood pressure control C CCholesterol lowing，Cigarette quiting D DDiabetes control，Diet E EExercise，Education急性 ST 段抬高型心肌梗死定义： 为急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使 相应的心肌严重而持久的急性缺血所致 病因和发 病机制冠脉 AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断 心肌持久缺血达 2030 分钟以上，即可发生 AMI不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞促使斑块破裂及血栓形成的诱因诱因6Am12Am 交感活性增加时 饱餐；重体力活动，情绪激动或用力大便 ； 休克、脱水、出血等AMI 可发生在无心绞痛病史的患者，可致严重心律失常、休克、心力衰竭 病 理1、冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ） 2、心肌病变 冠脉闭塞后 2030 分钟少数坏死，12 小时绝大部分呈凝固性坏死，以后肌溶解肉芽形成Q 波性心肌梗死（透壁性心肌梗死） 常见继发性病理变化：心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死：
