泌尿系放射肿瘤学课件_1

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1、,内蒙古医学院第一附属医院放疗科安志玲,泌尿生殖系统及恶性淋巴瘤,泌尿系肿瘤,肾癌,概况： 1.占恶性肿瘤1-3%2.男女比例2-3：13.小儿肾母细胞瘤最常见，占儿童恶肿 20%，为小儿最常见恶肿4.治疗以手术为主，配合术后放疗 病因： 家族因素，家族聚集性，遗传性 物理因素，结石、机械刺激 、炎症引起上皮细胞增生致癌化学因素，致癌物质，如吸烟等代谢因素，高蛋白饮食代谢异常的排泄物致癌,解剖及淋巴引流部位：大致平胸12、腰1、2三个锥体高度由于肝因素，右肾略低结构：肾门（有肾静脉、肾动脉、肾盂、神经、淋巴管出入）肾蒂（由前向后依次为肾静脉、肾动脉、肾盂）肾窦（肾门向内扩大成的腔隙，由肾,实质

2、或15-20个肾锥体组成的肾髓质围成，其中有肾动静脉分支、肾大小盏、肾盂、及脂肪组织被膜：由内向外有纤维囊、脂肪囊、肾筋膜构造：1）由肾实质和尿液引流管道组成2）实质由周缘部皮质（1/3）、深部髓质（2/3）组成，髓质由 15-20个肾锥体组成,3）肾叶由每个肾锥体及周围的皮质（肾柱）组成 肾动脉：起于腹主动脉腰2锥体水平 肾静脉：位于肾动脉前方，腰2锥体水平，两边横行向内注入下腔静脉 淋巴引流：淋巴管 肾蒂淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 纵隔及锁骨上淋巴结 见下图,病理,腺癌：1. 乳头状腺癌，癌细胞排成乳头状2. 颗粒细胞癌，充满生长活跃的小颗粒3. 透明细胞癌（发生于小管，占肾癌75%）移行细

3、胞癌，占肾盂癌75-85%鳞形细胞癌肾母细胞癌（肾胚胎癌/威尔姆氏瘤）转移途径1. 淋巴道转移：肾蒂-腹主动脉旁-纵隔-锁骨上2. 血行转移： 肺、骨骼、肝脏3 .种植： 移行细胞癌沿肾盂-输尿管-膀胱实质肿瘤穿破包膜,临床症状,1）无痛性血尿2）腰部或腹部肿块3）腰痛4）转移症状5）全身症状a . 发热 b. 胃肠道症状：恶心、呕吐、贫血等辅助检查1. 腹部平片， 外型增大，偶有钙化 2. 尿路造影, 肾盂不规则变形、及充充盈缺损3. 血管造影 ，早期肿瘤血管生长活跃、明显变化,4. 腔静脉造影5. B超检查 6. CT检查 7. ECT检查骨转移8. 实验室检查, 血液、生化、尿液检查（尿

4、 脱落细胞检查 对早期诊断有一定的意义）9. 膀胱镜 , 直接观察且可取活检 国际抗癌联盟（UICC)临床TNM分期见下,肾母细胞瘤分期：,外科治疗,1：原发肿瘤首选手术（肾动静脉结扎），手术范围包括肾上腺、区域淋巴结及 2/3输尿管，还需考虑清扫腹膜后淋巴结2：肾盂癌需切除输尿管及部分膀胱3：双侧肾癌选择性摘除一侧肾，另一侧有 足够肾功能，否则再行双肾切除4：肾癌远处转移时，姑息治疗放射治疗成人肾癌放疗1）术前放疗：提高生存率、改善切除率,设野： 前后两野照射，过中线保护对侧肾脏 上界第11后肋（T10下），下界第三腰椎横突 剂量：30Gy/2-3周，3周后手术20Gy/2-3天，4-7天后

5、手术7.5Gy/次，二次后手术,2） 术后放疗 ：不同程度提高生存率 设野：1. 早期肾癌未侵犯包膜，靶区包括 瘤 床，使用夹角较小楔型板两野照 射， 剂量菱形分布,2. 侵犯包膜、与周围组织粘连、区域淋巴转移、静脉瘤栓形成，靶区包括区域淋巴结、患侧或双侧大血管旁淋巴结，采用一平两楔野或三楔野照射,3. 晚期肾癌，姑息治疗，靶区不宜太大，采用一 平两野，剂量比1:0.5:0.5,剂量： 术后放疗常为50Gy/5周姑息放疗30-40Gy/3-4周骨髓转移30Gy/2周脑转移全脑放疗40Gy/4周肺转移全肺照射20Gy/3周,局部小野加到40-50Gy/4-5周,肾母细胞瘤的放疗 1 . 综合治疗

6、效果显著，其中放疗十分重要2. 二期病变无腹腔转移，术后放疗设野：上界：第十胸椎下缘下界：小于2岁者髂后上棘水平大于2岁者常以第三腰椎下缘为界内界：过中线包括全部脊柱外界：为腹壁边缘,3. 三期病变腹腔内转移，术后放疗:行全腹照射15Gy-肾挡铅-达20Gy时缩 野照射-达总量（见下表）结束,4. 术前放疗：1. 少用， 肿瘤巨大切除困难、 术前化疗未缩小者可选用2 . 照射野肿瘤边缘1-2cm，前后 野对穿3 . 10-20Gy/1-2周，1-2周后手术 预后：成人肾癌 （差异大） 5年生存率期、期 60-80%期 （ 侵犯静脉及周围或淋巴转移） 30-40% 期 （侵犯包膜或远处转移） 5

7、%,肾母细胞瘤(预后较好） 4年生存率期 96.5%期 （尚可完整切除） 92.2%期 （腹腔转移） 86.9% 期 （远处转移） 5%,前列腺癌概况： 男性恶性肿瘤第二、三位占肿瘤疾病的9-11%老年人发病率高病因： 种族、地理因素： （ 瑞典-台湾-日 本- 犹太人）激素： 雌激素治疗有效，雄激素 可使前列腺细胞增生活跃职业 ： 从事橡胶业及镉工业者,解剖及淋巴引流1）呈栗子形，包括前、中、后、侧五叶，由腺组织、肌组织构成2）分前列腺底、体、尖三部，上端为底部3）后方与直肠壶腹相贴，可直肠指诊4）排泄管多，开口于尿道前列腺部后壁5）后缘处射精管贯穿其中，其开口于尿道前列腺部后壁隆起的尿道嵴

8、（中间为精 阜）,6）淋巴引流A.髂外枝：基底部及后上部 经精囊 髂外淋巴链中组淋巴结B.下腹枝：前列腺下部 后部 沿前列腺动脉 终于下腹动脉淋巴结髂内淋巴链 C.后肢： 前列腺后部 骶骨甲（ 或骶2椎间孔）淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 纵隔、锁骨上淋巴结,病理 腺癌： 占95%以上，多为高分化鳞癌： 占3%左右未分化癌： 少见,转移方式1. 直接侵润、蔓延膀胱三角区下的组织、精囊、和输尿管，晚期侵犯膀胱可致肾盂积水、肾感染、肾衰等2. 淋巴道转移 病变-盆腔淋巴结-髂内、外，腹主动脉旁淋巴结-纵隔旁淋巴结-腋、 颈淋巴结,3. 血行转移 前列腺静脉-椎静脉-腰椎、骨骼通过注入奇静脉等使上下腔静脉

9、相通内脏（肺、肝、肾等）,临床表现早期： 排尿困难、 尿频、尿痛，似 前列腺增生症晚期： 渐进性发展，出现尿急、血尿等转移癌症状：骨转移出现疼痛，影响下肢 脉管可有下肢肿胀,侵及直肠 可有刺激症状,诊断1）直肠指诊：腺体内出现硬度加大的区 域，有坚实的边缘，晚期可触及肿大、坚硬、固定的结节状病变，前列腺发现结节50%为癌2）尿液细胞学检查：肿瘤侵犯输尿管、膀胱、尿道时呈阳性3）前列腺液细胞学检查：按摩获取液量多使阳性率较高，炎症可有假阳性4）前列腺活检：经尿道、会阴和直肠三条途径， 最可靠,5）酶学测定：肿块未越过被膜时，酸性磷酸酶不进入血液，值不高，一旦转移时，显著增高，故被认为是前列腺转移

10、的标志 6）免疫组化：前列腺特异性抗（PSA)用于早期诊断7）影像学检查：B超、CTTNM分期见下表,治疗原则T1N0M0 ，（扪不到肿瘤，高倍镜下发现3个上下癌灶） 高分化不做治疗，未分化癌放疗T2aN0M0，（直径小于1.5cm) 未分化癌行术后放疗，高分化或70岁以上单纯放疗T2bN0M0 ,（直径大于1.5cm, 侵犯两叶）70岁以下者，术后放疗；70岁以上者，仅手术，不做放疗（术后放疗合并症多，少用）T3N0M0 T4N0M0，（肿瘤超出包膜，侵犯邻近组织）内分泌治疗结合放疗,T1-4N1-3M1，首选内分泌治疗，结合化及放疗 内分泌治疗去势治疗：1）双侧睾丸切除术，有效 率80%，

11、首选2）垂体切除术：用于骨转移添加疗法：1）雌激素治疗2）抗雄激素治疗，环丙特龙3）孕激素治疗，安宫黄体酮,放射治疗设野： 1）原发病灶，上界膀胱底部，两 侧界、下界经直肠指诊确定2）后腹膜淋巴结转移，应包括上 腹部3）病灶侵犯盆壁、膀胱，应照射盆腔，后缩野到局部方法： 1）上腹部前后对穿照射，后改为侧野照射,2）盆腔前后对穿或四野交叉照40Gy 后，会阴野局部补量； 或X线旋 转照射；肿瘤两侧侵犯 ，用两侧 120度弧形野照射剂量 后腹膜淋巴结转移，40-50Gy/4-6周盆腔淋巴结转移（+）时 ，50-55Gy/5- 6周, 盆腔淋巴结转移（-）, 40Gy /4 周，后缩野到前列腺局部加

12、量到65-70Gy/6-7周,疗效及预后单纯放疗：1）病变局限于前列腺，5年生 存率72-74%，10年生存率43- 56%；2）病变超出前列腺，5年生存率43-50%，10年生存率20-35%3）放疗有利于保存性功能前列腺根治术： 5年生存率50-91%，但由于,年老体弱及转移因素，仅5- 10%的病人可行 内分泌治疗： 5年生存率56.5%，10年生存率20.4%；合并放疗不明显提 高生存率 术后放疗： 合并症多，较少采用,膀胱癌解剖及淋巴引流：,膀胱三角： 位于低部，尖朝前下，接于尿道内口，底朝后上，两侧有输尿管口，为结核、肿瘤好发部位,膀胱粘膜和肌层有丰富的淋巴引流，途径如下：三角区汇

13、合支-髂外淋巴结内侧组后壁汇合支-三角区汇合支-1）髂外淋巴结内组2）股骨后淋巴结3）腹下淋巴结或髂 外淋巴结外侧组 前壁汇合支-汇于后壁支-髂外淋巴结,少数淋巴-髂总动脉和腹主动脉前淋巴结,病因学化学物质：工业污染的芳香族胺类、染料、橡胶、塑料、油漆、洗涤剂、氮芥类及镇痛药物慢性炎症：结石、长期导尿、色氨酸及烟酸代谢紊乱癌前病变：发育不良、乳头状瘤病、膀胱白斑其它：吸烟、咖啡、放射线、人造糖精、病毒感染,病理学大多数来源于上皮组织，约占95%，为适应治疗，分类如下：1.非侵润型1)良性乳头状瘤（良性） 2)恶性乳头状瘤2.侵润型1)移行上皮癌 多为结节状或溃疡型2)乳头状癌 生长较慢3)腺癌

14、 分单纯型、黏液型（源于脐尿管）,4）鳞癌 少见5）其它 小细胞癌、肉瘤样癌，均少见转移方式1)直接侵犯 2)淋巴道 3)血道国际抗癌协会TNM分期,任何 T、 N1、N2、N3、M0任何 T、任何N、M1 临床表现1. 血尿 分化较好 的乳头状瘤血尿 较重，分化不好的浸润癌和非上皮肿瘤则较轻2.尿路刺激症状 尿频、尿痛、尿潴留、贫血、浮肿、下腹部肿块,诊断1 40岁以上有临床症状2 脱落细胞检查3 膀胱镜检查4 B超 治疗原则原位癌：常为多病灶， 经尿道电灼切除术、明确的癌瘤做根治或部分切除术,T1 期（侵及上皮下结缔组织）： 尿道电灼切 除术、膀胱内预防性化疗T2 期（侵及肌肉内半层）：术前放疗+部分切除术、或单纯放疗T3 期（侵及深肌层或周围脂肪层）：术前放疗+根治性膀胱切除术（包括膀胱、骨盆淋巴结、子宫、尿道）放射治疗,术前放疗 适应症：适合于、期患者（侵及肌层）设 野：（包括盆腔淋巴结在内）上界：腰4 下缘；下界：闭孔下缘；外界：超过盆腔侧壁剂 量： 总量40Gy/4周 根治性放疗适应症：各种原因不能手术者设 野：全盆照射45-50Gy/4-5周，再局部,