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1、泌尿男生殖系统结核( genitourinary tuberculosis )蒙城县第一人民医院泌尿外科业务学习2015年06月,概论,泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，以肾结核(renal tuberculosis)为最主要。肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。 肾结核绝大多数起源于肺结核, 少数继发于骨、关节结核或消化道结核. 肺结核发生或愈合后310年或更长时间才会出现泌尿、男生殖系统结核症状。,病原菌,结核杆菌属于分支杆菌属 对人有致病性的有人型结核分支杆菌、牛型结核分支杆菌、非洲型结核分支杆菌 本属细菌大多数具有抗酸性,即一般染色细菌不易染色,经加温或延长时间才
2、能着色。一旦着色后能抵抗盐酸酒精的脱色作用,故又称抗酸杆菌。 与抗药性相关的特征生长缓慢，大肠杆菌增倍时间为20分钟， 而结核杆菌为24小时。因此多数抗代谢抑 菌药物无效。不能被巨嗜细胞分解。能长期存在活体组织内，并不发生分裂。易产生抗药性。,发病机制和病理,肾结核继发于肺结核的血行播散 结核杆菌滞于肾小球附近的毛细血管内形成显微病 灶成为典型的继发性结核。病灶内白细胞减少，巨嗜 细胞出现和轻度的炎症反应形成肉芽肿。 病灶是否发展取决于细菌的毒性、数量和宿主的抵 抗力病灶自愈过程始于网织细胞的包裹，最终由纤维 结缔组织取代。 最后是病变的钙化，形成典型的钙化病灶。 病情继续进展可侵袭肾乳头，肾
3、盏溃疡 形成溃疡性空洞病灶。 病灶破入肾盂可造成菌尿。 如宿主有足够抵抗力，可使肾盏病灶愈合，造成盏颈狭窄、肾盂变形和输尿管狭窄。 病情严重者可在肾皮质形成结核性脓肿。,发病原理（Pathogenesis）,结核杆菌自原发灶血行播散男生殖系统结核肾结核 结核杆菌 男生殖系统结核 尿液 前列腺导管、射精管输尿管、膀胱、尿道结核,肾脏结核,早期结核杆菌经血行感染主要在双侧肾皮质的肾小球周围毛细血管丛内形成微 小结核病灶，该处血运丰富、修复力较 强，如病人免疫状况良好，可自愈。此 时临床上无症状，影像学无改变，称为 病理肾结核。此期肾结核可在尿中查到结核菌。若免疫力低下，结核病灶不愈合逐渐 扩 大，
4、结核杆菌经肾小管至髓质的肾小管 袢处，发展为肾髓质结核。病变在肾髓 质继续发展穿破肾乳头达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及 影像学改变，称为临床肾结核。多数单侧发病。肾结核常见的病理改变包括结核性肉芽组织、干酪样脓肿及广泛的钙化纤维化。,输尿管结核,输尿管结核继发于肾结核 表现为粘膜、粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽 肿和纤维化。 最常受累部位为输尿管膀胱结合部,其次是肾 盂输尿管连接处,中段较少。 严重者输尿管广泛狭窄，形成典型的串珠样狭窄肾自截：当输尿管完全闭塞，含结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失，尿检查趋于正常，这种情况
5、称之为“肾自截”。 但病灶内仍存有活的结核杆菌，不能因症状不明显而予以忽视.,膀胱结核,继发于肾结核。 最早受累部位在输尿管口附近。 病情进展可出现不规则溃疡，四周有肉芽样粘膜隆起包绕。 溃疡最初在输尿管口附近，最终可出现在膀胱任何部位。 斑片状结核性炎症病灶继续进展侵如肌肉，并纤维化。 输尿管口最先出现纤维化并形成高尔夫球洞状开口。 输尿管膀胱壁段的纤维化造成输尿管的狭窄和反流。 如膀胱壁广泛结核病变，最终将造成膀胱的纤维孪缩。 严重者膀胱结核病灶侵入直肠和阴道，造成膀胱直肠瘘和阴道直肠瘘。 膀胱挛缩：膀胱结核病变愈合广泛纤维化和瘢痕收缩，造成膀胱容量显著减少，不足50ml。 膀胱结核病变致
6、健侧输尿管口狭窄或关闭不全，导致尿液梗阻或返流，引起对侧肾积水。 膀胱挛缩和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发症。,尿道结核尿道结核主要发生于男性常为前列腺精囊结核形成空洞破坏后尿道所致。少数为膀胱结核蔓延引起。尿道结核的病理改变主要是结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排尿困难,加剧肾功能损害。 前列腺结核前列腺结核少见，多为血行感染。常不易发现，急性结核感染罕见。可形成空洞，纤维化后前列腺指诊质硬，无痛结节状晚期可破坏整个前列腺。 附睾结核多数为血行播散所致，也可继发于肾结核。由于病灶的纤维化，附睾呈无痛性硬结状，严重者输尿管呈串珠状狭窄,泌尿生殖系结核的临床特征,常见于2040岁的青壮年
7、，男多于女。儿童和老人发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴幼儿罕见。约90%为单侧性。 肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。 肾结核早期常无症状及影像学改变,只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白,呈酸性,尿中可能发现结核杆菌。,（一）尿频、尿急和尿痛是肾结核的典型症状之一，尿频往往最早现， 早期为结核菌尿刺激膀胱所致，以后当结核菌 侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频 加剧，并伴有尿急尿痛。 晚期发生膀胱挛缩 可导致严重的尿频， 甚至出现尿失禁现象。 （二）血尿和脓尿疾病早期尿常规常见少量的红白细胞，一般抗菌素治疗无效。 侵犯膀胱时常出现终末肉眼血尿。 偶见严重
8、的全程血尿。 结核病灶破入肾盂时可产生大量脓尿，严重者尿如洗米水样，内含干酪样坏死碎屑。 输尿管梗阻或闭锁时，血尿脓尿症状减轻，甚至尿频等症状可明显减轻，但并不表示疾病好转。,（三）肾区疼痛和肿块一般无腰痛。 输尿管梗阻，肾积水，或出现继发感染时腰痛明显。 对侧肾积水时也可出现腰痛。 积水或积脓严重者可触及肾区包块。 （四）男性生殖系统结核肾结核男性病人中约有50%70%合并有生殖系结核。最明显是附睾结核,附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时,变得粗硬并呈“串珠”样改变。 （五）全身症状单纯泌尿系结核其全身症状不明显。 晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,
9、食欲不振和血沉快等典型结核症状。严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状,甚至突然发生无尿。,1.尿检查,尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。 尿沉淀涂片抗酸染色约50%至70%的病例可找到抗酸杆菌(以清晨第一次尿的阳性率最高,至少连续检查三次)。 若找到抗酸杆菌,不应作为诊断肾结核的唯一依据,因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌,易和结核杆菌混淆。需结合病史和其他检查。尿结核菌培养阳性率高达8090，需一个月以上。这对肾结核的诊断有决定性意义。 输尿管完全梗阻可导致尿细菌学检查阴性。 PCR监测尿尿结核菌，敏感性高，假阳性率高。,影像学
10、检查, 超声检查 简单易行，对于中晚期病例可初步确定病变部位,常显示病肾内部结构紊乱。也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。 为肾结核的筛选检查 对结核肾进行穿刺吸脓，注射药物。 可在B超介导下行对侧积水肾的穿刺造瘘，缓解氮质血症。, X线检查肾结核诊断的主要依据之一。主要表现有：KUB显示病灶钙化，肾自截时肾完全钙化IVP显示肾盂肾盏破坏，盏颈狭窄肾盂肾盏变形，输尿管僵硬，节段性狭窄严重者肾不显影。膀胱造影：严重者出现膀胱输尿管反流（包括对侧）和膀胱挛索（小于50毫升）, CT和MRI ： CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。 MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有
11、独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时,CT、MRI可能有助于确定诊断, 膀胱镜检查一般不需要行膀胱镜检查。检查指证：需进行逆行造影者终末血尿明显，可疑膀胱结核者膀胱结核表现：粘膜充血、水肿、结核结节结核性溃疡、结核性肉芽肿，必要时取活组织检查明确诊断输尿管口呈洞穴状。禁忌症：合并急性膀胱炎膀胱挛缩容量小于50ml,延误泌尿系结核诊断的二种情况,其一:是满足于膀胱炎的诊治,长时间使用一般抗感染药物而疗效不佳时,却未进一步追查引起膀胱炎的原因。 其二:是发现男性生殖系统结核,尤其附附睾结核,而不了解男性生殖系统结核常与肾结核同时存在,未作尿检查和尿找抗酸杆菌检查,有时还应
12、作静脉尿路造影检查,鉴别诊断,肾结核需与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他疾病引起的血尿进行鉴别。 肾结核引起的结核性膀胱炎,症状多以尿频开始,膀胱刺激症状长期存在并进行性加重,一般抗生素治疗无效。 非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染,多见于女性,发病突然,开始即有显的尿频、尿急、尿痛,经抗感染治疗后症状很快缓解或消失,病程短促,但易反复发作。 肾结核的血尿特点：是常在膀胱刺激症状后出现,以终末血尿多见。 泌尿系肿瘤引起的血尿：全程无痛性肉眼血尿。 肾输尿管结石血尿：肾绞痛相伴随；膀胱结石引起的血尿,排尿有时尿线突然中断,尿道内剧烈疼痛。 非特异性膀胱炎血尿：主要在急性阶段出现,血尿常与膀胱刺激症状同
13、时发生。最主要是肾结核的尿中可以找见抗酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性,泌尿系结核的治疗,肾结核是全身结核病的一部分,治疗时应注意全身治疗,包括营养、休息、环境、避免劳累等。 抗结核药物治疗原则：无任何诊断依据不能滥用抗结核药物药物治疗应早期、联合、足量、规律、全程。早期病例用药69个月。药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底。连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转。5年不复发即可认为治愈。适应证：适用于早期肾结核,如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改变,或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状。,异烟肼（雷米封）Isoniazidum(Rimifon; INH) 对细胞内、外生长旺盛的结核杆菌有杀菌作用，可
14、进入巨噬细胞内，杀灭细胞内结核杆菌。毒性低，可长期服用（25年）。副作用：周围神经炎与肝炎。其结构与吡多辛（VitB6）相似，能竞争同一酶系或两者结合从尿中排出，长期服用可导致VitB6缺乏，导致视神经炎视神经萎缩。长期服用约12的患者可使血清转氨酶升高。 利福平Rifampicinum(Rifampin; RFP) 1965年合成。可抑制结核杆菌的核糖核酸（RNA）多聚酶，有强大的抗结核效应。对繁殖期的结核杆菌杀灭作用最强。可进入巨噬细胞内杀灭结核杆菌。与异烟肼，乙胺丁醇合用有协同作用。副作用：偶可引起恶心、呕吐、转氨酶升高、肝肿大及黄疸等。偶可引起免疫性血小板减少紫癜症。 吡嗪酰胺 Pyr
15、azinamide, PZA 对人型结核杆菌有抑制或杀灭作用，亦可渗入巨噬细胞内，与异烟肼，利福平合用有明显协同作用。副作用：肝损害，出现黄疸，转氨酶升高；偶可引起高尿酸血症，引起关节疼痛。近年来仅在强化治疗阶段服用23个月。,链霉素 Streptomycin, SM其抗结核作用仅次于异烟肼和利福平。对细胞外快速生长繁殖的结核杆菌有较强的杀灭作用。SM经肾小球滤过从尿中排出，可杀灭尿中结核杆菌。当肾功能不全时，易蓄积发生中毒。副作用：主要对第8颅神经的影响，如眩晕和耳失听。毒性反应与剂量，血浓度有关。大剂量、老年人和肾功能不全者易发生中毒。过敏反应有发热，皮疹，偶见剥脱性皮炎及过敏性休克。乙胺
16、丁醇 Ethambutol, EMB对结核杆菌有抑制作用。近期研究认为有杀菌作用。仅对生长繁殖期的结核杆菌有抑制作用。80经尿排出。副作用：视神经损害（球后神经炎），视力模糊，中心暗点，不能辨别颜色，尤其对绿色的辨别。用药期间应定期作视觉敏度检查。,短程化疗方案,异烟肼： 300毫克 顿服 每日一次 连续6个月 利福平：体重50kg 450毫克 50kg 600毫克 顿服 每日一次 连续6个月 吡嗪酰胺 ：体重50kg 1.5克50kg 2.0克 顿服 每日一次 连续2个月停药 方法一异烟肼、利福平（个月）吡嗪酰胺 （个月） 方法二异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 （个 月）改为间歇服药异烟肼（600mg）、利福平（900mg）每周三次顿服，连续4个月。,
