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1、有机磷杀虫药中毒的救治,临洮县人民医院 李向明,我国目前农业杀虫药的使用仍以有机磷最为普遍，且常与其他农业杀虫药混合使用。有机磷杀虫药大都是油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味，除敌百虫外，一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，,在碱性条件下易分解失效，常用的剂型有乳剂，油剂和粉剂，由于取代基不同，各种有机磷杀虫药毒性相差很大，国产有机磷杀虫药的毒性，按大鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD50）分为4类，对有效抢救有机磷中毒具有重要参考价值。,一.剧毒类：LD5010mg/kg,如甲拌磷(3911),内吸磷(1059杀虫多),对硫磷(1605-扫光)等. 二.高毒类:LD501
2、0-100mg/kg,如甲基对硫磷,甲胺磷,氧乐果,敌敌畏等.,三.中度毒类:LD50100-1000mg/kg如乐果,工硫磷,敌百虫除草磷。 四.低毒类:LD501000-5000kg/kg如马拉硫磷,辛硫磷等.,中毒途径有机磷酸酯类可经胃肠道,呼吸道,皮肤和粘膜吸收.经胃肠道侵入引起的中毒,大都是由于误服或食用被农药污染的食物造成.经呼吸道侵入人体的有机磷酸酯类杀虫剂多是呈气 溶剂或蒸汽状态，一般有机磷,酯类容易挥发，气温较高时蒸发更快，人或动物吸入一定浓度的有机磷酸酯类很容易中毒，皮肤或粘膜沾染了有机磷杀虫剂时，可引起全身性中毒，经皮肤侵入是中毒的主要途径。各种有机磷杀虫剂皮肤吸收和程度
3、各有不同，其毒性与入侵的能力并无直接关系，毒性大的并不一定由皮肤较容易吸收。,毒物的吸收和代谢有机磷杀虫药主要经过胃肠道，呼吸道皮肤和粘膜吸收，吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝内浓度最高，其次为肾，肺，脾等。肌肉和脑最少，该药主要在肝内代谢进行生物转化，一般氧化后毒性反而增强，有机磷杀虫。,发病机制有机磷杀虫药能抑制许多酶，但对人畜的毒性主要表现在能持久地抑制胆碱酯酶的活性，在与胆碱酯酶牢固结合后，亲电子性的磷与乙酰胆碱酯酶等肺部位羟基相作用，形成共听键进而生成难以水解的磷酰化胆碱酯酶，这使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，造成体内乙酰胆碱大量积聚使胆碱,能神经受到持续激动，导致先兴奋后衰竭的
4、一系列毒蕈碱样，烟碱样和中枢神经系统等症状，若抢救不及时酶在几分钟或几小时内就老化，此时即使再使用胆碱酯酶复活剂，也不能恢复酶的活性，必须等新生的胆碱酯酶出现，才有水解乙酰胆碱的能力，此一恢复过程往往长达数月。,临床表现 一、急性中毒：胆碱能危象，急性中毒发病时间与毒物种类剂量及侵入途径密切相关，经皮肤吸收中毒，一般在接触2-6小时后发病，口服中毒在10分钟-2小时内出现症状，一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。,毒蕈碱样表现：又称M样症状，主要是副交感神经来梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加，临床表现先有恶心呕吐，腹痛，多汗，尚有流泪，流涕，腹泻尿频，大、小便失禁，心跳
5、减慢和瞳孔减小，支气管痉挛和分泌物增加，咳嗽，气促，严重者出现肺水肿。,烟碱样表现：又称N样症状，乙酰胆碱在横放肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面，眼睑，舌，四肢和全身横纵肌发生肌纠维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。,交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纠维末梢释放儿茶酚胺，血管收缩引起血压升高，心跳加快和心律失常。,中枢神经系统有机磷酸酯类可抑制脑内胆碱酯酶，使脑内乙酰胆碱碱含量增高，从而影响中枢神经，细胞突触间冲动传导，表现为先兴奋后抑制，中毒时先表现兴奋，躁动不安，谵语，甚,至出现全身肌肉抽搐，进而由过度兴奋转入
6、抑制，出现昏迷，血管运动中枢抑制所致血压下降，呼吸中枢麻痹而致呼吸停止死亡，一般的说，机磷酸酯类急性中毒时，轻度表现以M样作用为主，中度中毒时,可同时出现从N样作用，严重中毒者，除M、N样作用外，还出现中枢中毒症状，死亡原因主要是由于呼吸中枢衰竭，支气管痉挛，肺水肿及呼吸肌麻痹，心跳骤停、休克。,二、迟发性多发性神经病：急性中毒：个别患者在重度中毒症状消失后2-3周可发生迟生性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩等目前认为这种病变可能是由于有机磷酸酯类杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE）并使其老化所效。,三、中间综合征：少数病例在急性中毒症状
7、缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24-96小时突然发生死亡，称中间综合征，其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经一肌肉接头处突触后的功能在关，死亡前可先有颈，上肢和呼吸肌麻痹，累及脑神经者出现眼睑下垂，眼外展障碍和面瘫。,实验室检查 全血胆碱酯酶活力测定：该测定是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验指标，对中毒程度轻重疗、效判断和预后估计均极为重要。急性有机磷杀虫药中毒时胆碱酯酶活力值在70%-50%内轻度中毒：50%-30%为中度中毒，30%以下为重度中毒。,诊断急性有机磷杀虫药中毒可根据有机磷杀虫药接触史，结合临床，呼出气等有蒜味，瞳孔针尖样缩小和大汗淋漓，腺体分泌增多，肌纤维
8、颤动和意识障碍等中毒表现，一般即可作出诊断，监测胆碱酯酶活力降低更可确诊，除应与中暑，急性胃肠炎,脑炎等鉴别外，必须与拟除虫菊酯类和杀虫脒等新农业杀虫药（20世纪、70年代后）中毒鉴别，前者口腔和胃液无特殊臭味，胆碱酯酶活力正常，后者以嗜睡，发钳，出血性膀胱炎为主要表现，而无瞳几缩小，大汗淋漓，流涎等。,急性中毒程度分级 轻度中毒：以M样症状为主，胆碱酯酶治力70%-50%。 中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力50%-30%。,重度中毒：除MN样症状外，合并肺水肿，抽搐，昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酰酶活力30%以下。,治疗（急性中毒） 迅速消除毒物继续吸收：立即将患者移出有
9、毒场所，对经皮肤中毒者，应脱去污染的衣服，彻底清洗皮肤，清洗时避免用热水，以免促进毒物的吸收，最好用微温水，特别要注意头发，指甲等处收藏的毒物。,洗胃时用胃管先抽出胃液和毒物，用清水2%碳酸氢钠液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止，然后再用硫酸钠20-40g溶于20ml水中，一次口服，半小时后无导泻作用则再追加水50ml口服，眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。,积极使用解毒药物 使用原则：早期，足量，联合，重复用药。 抗胆碱药阿托品的应用。阿托品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有
10、效，但不阻滞运动终板上的N2受体，,对恢复胆碱酯酶活力没有作用，对于阿托品用量根据中毒程度的轻重，剂量可按以下标准，轻度中毒：2-4mg，皮下注射，中度中毒：5-10mg静脉注射，重度中毒：10-20mg静脉注射，以后根据病情每10-30分钟或1-2小时给药一次，直到毒蕈碱样症状明显缓解或患者出现“阿托品化”表现为止。,阿托品化即临床出现瞳几较前扩大，口干，皮肤干燥和颜面潮红，肺底湿罗音消失及心率加快，此时应减少阿托品剂量或停用，如出现瞳孔扩大，神志模糊，烦躁不安，抽搐昏迷尿潴留等提示阿托品中毒。,胆碱酯酶夏活剂：不但使单用阿托品所不能控制的严重病例得到解救，并且显著地缩短了一般中毒的疗程，常
11、用的有：解磷定氯磷定和双复磷，均为肟类化合物。解磷定进入体内与磷酰化胆碱酯酶相遇时，其分子结构中带正电荷的季铵氮即与酶的阴离子,部位通过静电引力相结合，而其肟其与磷酰化胆碱酰酶的磷原子亲和力较强，与有机磷酰化胆碱酯酸的磷酸作用形成共价链结合，生成磷酰化胆碱酯酶和解磷定的复合物，进而裂解成磷酰化解磷定，使胆碱酯酶游离出来，恢复活动性。,解磷定也能与体内游离的有机磷酸酯类直接结合，成为无毒的磷酰化解磷定由尿排出，从而阻止游离的有机磷酸酯类继续抑制胆碱酯酶，胆碱酯酶复活剂对解除烟碱样中毒作用较为明显，用药后肌束颤动消失或明著减轻，对中枢神经系统的中毒症状（如昏迷）有一定的疗效,，由于酶复活剂不能直接
12、对抗体内已积聚的乙酰胆碱的作用，故应和阿托品合用，既可控制症状的发展，又可恢复酶的活性，但阿托品与酶复活剂合用对阿托品应减量，否则易造成阿托品中毒。氯磷定，解磷定使酶复活作用的快慢随不同的有机磷酸酯类而异，对内吸磷，对硫磷， 甲胺,磷，甲拌磷中毒的疗效好，对敌百虫，敌敌畏等中毒症效差，对乐果和马拉硫磷中素养疗效可疑，剂量过大均可引起胆碱酯酶抑制和引起神经肌肉传导阻滞。但氯磷定可肌肉注射或静脉注射，且肌肉注射效果并不次于静脉注射，特别适用于农村基层使用和初步急救处理。,双复磷复活胆碱酯酶的作用较解磷定，氯磷定强而持久，较易透过血脑屏障，兼有阿托品样作用，因此对有机磷酯类引起的M样，N样及中枢中毒
13、症状均有效，但对敌百虫，敌敌畏等中毒疗效也较好，,使用方法：可皮下肌肉或静脉给药，但本药副作用较大，常见口周，四肢及全身发麻，恶心，呕吐，剂量过大除可引起神经肌肉传导阻滞和抑制胆碱酯酶外，还可引起室性早搏和传导阻滞，甚至心室纤颤，且可发生中毒性黄疸。,胆碱酯酶复活剂对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此对慢性胆碱酯酶抑制的疗效不理想，对胆碱酯酶复活剂疗效不好的患者，应以阿托品治疗为主。,复方制剂：将生理性拮抗剂与中毒酶重活化剂组成的复方制剂，国内有解磷注射液（每支含阿托品3mg，苯那辛3mg，氯磷定400mg），首次剂量：轻度中毒：1/2-1支肌注，中度中毒：1-2支肌注，重度中毒：2-3支，肌注，但需加氯磷定：轻度中毒,0-0.5g,中度中毒0.5-1.0g,重度中毒:1.0-1.5g.,对症治疗：应以维持正常心，肺功能为重点，保持呼吸道通畅，正确氧疗及机械通气，肺水肿用阿托品，休克用升压药，脑水肿用脱水药和糖皮质激素，危重患者可用输血疗法，重度中毒患者中毒症状缓解后，应逐步减少解毒用药量，直到症状消失后停药，一般至少观察3-7天。,
