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1、四川大学华西医院临床营养科 饶志勇,营养支持,2,一、概述,营养支持（nutrition support）是在患者不能正常进食的情况下，通过消化道或静脉将人体需要，经特殊制备的营养物质送入患者体内的营养治疗方法,3,如何选择营养支持呢？,4,营养支持前 饮食史 人体测量 临床检查 实验室检查,营养状况良好 蛋白质营养不良 蛋白质-能量营养不良 混合型营养不良,营 养 状 况 评 价,1最近的体重减轻5% 2血清清蛋白35g/L 3淋巴细胞总数1w,中心静脉营养,周围静脉营养,肠外营养支持,暂不考虑营养支持,决定营养支持,是,否,否,是,是,否,是,否,是,否,5,6,If gut is wel
2、l, use it！,7,营养支持的分类,肠内营养（enteral nutrition，EN） tube feeding oral nutrition supplement 肠外营养（parenteral nutrition，PN） 部分肠外营养（partial PN） PNEN,8,二、肠内营养,经肠道用口服或管饲来提供营养素的临床营养支持方法,9,（一）发展史,1910：Einhorn经胃肠营养的管道 1918：Anderson鼻胃管置入空肠管饲(术后) 1940s：Panikow术中空肠造瘘，术后管饲 1959：Barron管饲饮食24小时均匀泵入 1965：Winitz要素饮食太空医学
3、研究 1970s：TPN蓬勃发展，EN暂入低谷 1980s：TPN进入平台，EN复苏，新技术设备 1990s：EN发展加速，临床应用ENPN(810:1) 2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展,10,（二）肠内营养适应证,无法经口进食 口、咽、食管炎症，肿瘤，手术或烧伤、损伤等咀嚼吞咽困难 经口摄食不足或相对不足 高代谢状态：大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症 神经性厌食、营养不良致食欲下降,11,经口摄食禁忌 脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱，知觉丧失及吞咽反射，处于植物状态,12,胃肠道疾病 低位小肠、结肠瘘或远端空肠喂养高位胃、十二指肠瘘 炎性肠道疾病小肠功能恢复后 短肠综合
4、征 胰腺疾病 结肠术前准备和术后支持 胃轻瘫,13,胃肠道外疾病 肿瘤放、化疗辅助 术前、术后营养支持 心血管疾病 脏器功能不全（肝肾功能） 先天性氨基酸代谢缺陷 肠外营养的补充或过渡,14,（三）肠内营养禁忌证,小于3个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食 麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其它严重腹腔内感染、上消化管出血、顽固性呕吐及严重腹泻的病人，均不宜行肠内营养 肠瘘病人，有功能的小肠少于100cm者,15,大量小肠切除病人，术后早期应行PN，而不行EN 严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养 症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治疗的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，应用时应注意。必须行EN时，可选择一些
5、组件配方或糖尿病专用制剂,16,（四）肠内营养治疗并发症,胃肠道并发症腹泻：脂肪吸收不良，营养液高渗且滴速过快，乳糖不耐受，低蛋白血症，温度过低，营养液被污染恶心、呕吐：氨基酸和短肽异味，高渗,17,代谢并发症 高血糖、高碳酸血症 水和电解质平衡紊乱：脱水、高血钾、低血钾、低血钠以及微量元素缺乏 维生素缺乏：VK、生物素 必需脂肪酸缺乏 肝功能异常,18,置管并发症 经鼻置管并发症：长期放置后可引起鼻翼部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中耳炎等并发症注意管道护理，对需长期喂饲者，应改做胃或空肠造口 胃造口并发症：胃与腹前壁固定不严密致胃内容物溢出，造成腹腔内感染，改进技术当可避免 空肠造口
6、并发症：主要为造口管周围渗漏,19,导管阻塞 营养液未调匀，口服药物未研磨 药物与营养液不相容 营养液浓度过高、过稠 管径太细 50100ml每2小时冲洗一次 导管移位 吸入性肺炎 空肠管穿入腹腔急性腹膜炎,20,感染性并发症 营养液被污染：配置过程中以及护理中未注意无菌技术而造成污染 滴注容器或管道污染：输注营养液的管道要 定时清洗以及更换。每天至少要冲洗一次， 一周换一次管子 吸入性肺炎：进行肠内营养时发生误吸应即 刻停止肠内营养，进行胃管减压吸引，改用 PN支持预防措施,21,抬高床头抬高3045 逐步调整稀稠，少多，输注速度逐渐增加 确定鼻胃管位置正确,误吸吸入性肺炎预防措施,22,检
7、查胃潴留 每次喂养前检查胃潴留 100ml，12小时后在观察 100ml，可以缓慢输注 两次100ml，暂停喂养，每小时检查1次,误吸吸入性肺炎预防措施,23,防止误吸 发现胃内容物吸入气管时 立即停止滴注营养液行气管内吸引尽可能液体和误吸食物 鼓励并帮助咳出误吸液体 误吸较大异物时气管镜检查清除异物,误吸吸入性肺炎预防措施,（五）肠内营养制剂,按照组成分类 要素型制剂（要素膳） 非要素型（整蛋白）制剂 组件制剂 特殊配方制剂,24,1. 要素型肠内营养制剂,定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组成的完全制
8、剂,25,要素制剂的基本成分,26,要素型制剂的特点,营养全面 无需消化直接或接近直接吸收 成分明确 不含残渣或极少残渣 不含乳糖 适口性差,27,2. 非要素型肠内营养制剂,以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗（300400mOsm/L），口感较好，适于口服，也可管饲 使用方便，耐受性强等优点 适用于胃肠功能正常的病人,28,分类,匀浆制剂 商品匀浆制剂 自制匀浆制剂 整蛋白为氮源的非要素制剂 含牛奶的配方 不含乳糖配方 含膳食纤维配方,29,3. 组件制剂,营养素组件（nutrient module），也称不完全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂 可以用两种或两种以上的
9、组件构成组件配方（modular formula）,30,蛋白质组件 脂肪组件 糖类组件 维生素组件 矿物质组件,31,4. 特殊应用型制剂,婴幼儿用制剂 糖尿病专用制剂 肝功能衰竭用制剂 肾功能衰竭用制剂 肺病专用制剂 创伤用制剂 先天性氨基酸代谢缺陷用制剂,32,肾脏疾病蛋白质、量、肾功能、透析 肝脏疾病蛋白质、脂肪、量 肺部疾病脂肪比例 糖尿病GI、血糖 消化系统疾病氨基酸、短肽 心脏疾病、痛风、PKU、电解质紊乱 合并疾病,33,34,（六）肠内营养的投给途径,影响因素 胃肠道解剖的连续性 胃肠道功能的完整性 EN实施的预计时间 有无误吸可能 营养需要量等因素,35,常用的途径 口服
10、鼻胃管 鼻肠管 胃造口 空肠造口等多种,36,37,管喂方法 根据胃肠道功能恢复情况决定每次管喂量 一般50ml250ml 观察返流、误吸、腹胀、腹泻,38,管喂方法 一次投给：510min内，20250ml，浓度为525，每日26次 间歇重力滴注：经输注管与喂养管缓慢滴入，20250ml，每日26次，速度为30ml/min 连续经泵滴注：输注管嵌入输注泵内，连续经泵滴注，可持续1624h,39,40,注意事项 管喂时，抬高床头或采取半卧位 营养液浓度、体积和管喂速度必须从低量逐渐调整至能为病人所耐受及可满足需要量时为止,41,（七）肠内营养监测,胃肠耐受性的监测 胃肠道症状：腹胀、腹泻、便秘
11、 胃潴留情况,42,营养监测 营养支持前，全面的营养状况评定 体重、TSF、AMC、TLC等 内脏蛋白质如白蛋白、转铁蛋白等 氮平衡 长期行肠内营养者，不定期测定锌、铜、铁、维生素B12、叶酸等,43,三、肠外营养,肠外营养（曾称静脉营养）：经静脉将营养物质输入人体内的营养方式 包括中心静脉和周围静脉营养,44,若人体需要的全部营养素都经过静脉输入，也称为完全胃肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）,45,1968年以前：肠外营养不能满足临床病人体的营养需要 1968年：Dudrick, Wilmore倡导了“Intravenous Hyperaliment
12、ation” 1970s：肠外营养狂热期（TPN） 1980s：肠外营养疑惑期并发症 1990s：肠外营养进入合理使用（PN）,（一） 发展史,46,（二）肠外营养的适应症,外科病人 术前营养不良 术后：胃切除、胃肠吻合、食管瘘、肠道外科手术、短肠综合症或胃肠需要休息以及胰腺坏死、烧伤、脓毒症等 小儿外科：对先天性胃肠道畸型的婴儿,47,非外科病人 放、化疗的病人，常因治疗反应不愿或不能进食 营养状况较差的内科病人：昏迷、中枢神经系统疾病、中风后遗症或神经性厌食,48,其它各种疾病 肠瘘：由于食物从瘘管排出增加，患者应采用静脉营养；PN可以提高肠瘘患者的自行闭合能力，改善患者全身的营养状况，使
13、患者能接受瘘管切除手术治疗,49,肠管性疾病： 克罗思病和溃疡性结肠炎，经静脉营养支持可以使肠得以休息与缓解 如盆腔炎、肿瘤放疗后常引起结肠炎和直肠炎，需要做结肠造口术，给予静脉治疗有利于疾病的恢复,50,急性肾衰竭：Wilmore等配制了含高浓度葡萄糖和9种必需氨基酸的静脉营养液，应用于临床，其效果要比单纯的低蛋白膳食治疗效果好 心力衰竭：采用中心静脉输注高浓度营养液既能满足营养需要、又可限制液体和NaCl的摄入,51,肝功能衰竭：肝脏疾病患者不能利用正常的蛋白质膳食，常会发生营养缺乏，并可引起肝昏迷，若采用适宜的氨基酸溶液即富含支链氨基酸（BCAA）的静脉营养液，对肝昏迷有良好的治疗效果
14、严重营养不良伴胃肠功能障碍：蛋白质-热量营养不良，无法耐受肠内营养 （3-5天可恢复者无须PN）,52,严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）：如大面积烧伤、严重的复合伤、破伤风、大范围的手术、败血症等 肠梗阻 炎性粘连性：围手术期肠外营养支持46周，有利于粘连带的软化、缓解梗阻,53,（三）肠外营养治疗的并发症,机械性并发症 机械性并发症均与放置中心静脉导管有关。其中大多数发生在放置导管过程中，另有与导管护理不当所致 严格按照规程操作，可以避免,54,中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞、臂丛神经损伤、动脉损伤、血肿、动静脉瘘、空气栓塞、误入其它静脉、导管折断等,55,中心静
15、脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效肺梗塞,56,感染性并发症败血症 导管败血症：发生率327（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确 内源性败血症,57,代谢性并发症 糖代谢异常高渗性非酮性高血糖昏迷：老年人多见，血糖33.3mmol/L，很少145mmol/L，血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L；小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药低血糖、呼吸窘迫,58,氨基酸代谢异常高血氨（与氨基酸输入速度有关）高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）外源性谷氨酰氨（Gln）缺乏氨基酸配比不当所致并
16、发症肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程,59,脂肪代谢异常 必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgd，占总热量70%）,60,应用脂肪乳剂的禁忌症 组织正常氧运输得不到保障时不宜应用 糖尿病昏迷 维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 急性肝坏死 急性重症肝炎 任何类型的休克,61,低磷血症 表现为手足麻木感、软弱无力、嗜睡、甚至死亡，多数低磷血症在静脉营养后第5d10d出现，其机制目前尚不清楚 维生素、微量元素缺乏,62,（四）肠外营养的实施,经外周静脉适应证：短期肠外营养（2周）、营养液渗透压低于1200mOsm/LH2O者中心静脉置管禁忌或不可行者导管感染或有脓毒症者,
