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1、中重度颅脑损伤患者需要镇静吗？宁波李惠利医院ICU金雨虹,2,中重度颅脑损伤患者镇静剂应用比例高,北美和欧洲15国参加、纳入2177例患者的流行病学调查，显示90%以上的中重度颅脑损伤患者在住院期间应用镇静剂,Hukkelhoven CW, et al. J Neurosurg. 2002;97(3):549-57.,ICP：颅内压,3,指南推荐重度颅脑损伤患者需镇静,Surgical Neurology 72 (2009) S2:66S2:74,严重颅脑损伤躁动或颅内压升高患者选择性应用镇静-（C级推荐）,病例分享,这个颅脑损伤患者看上去安静吗？,此颅脑损伤患者各项监测指标,强化镇静试试？
2、5mg 咪唑安定静推！,此病例镇静后的监测指标,8,此病例镇静前后的主要指标的对比,BIS:脑电双频指数；ICP:颅内压监测；CPP:脑灌注压,ICP/明显下降,9,镇静有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率,镇静后指标改善最可能的原因,10,镇静还能为颅脑损伤患者带来 哪些临床益处,利益1：镇静可以改善重度颅脑损伤患者的ICP和脑氧代谢率,11,ICP为颅内压，CPP为脑灌注压，JOS为颈动脉血氧饱和度,Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11,利益2：镇静能够改善大脑血管自我调节作用,Anesth Analg 2010;111:1279.,咪达唑仑镇静可以增加远端大
3、脑动脉对自发动脉压变动的反应，从而改善动态大脑自我调节，而丙泊酚没有此作用,* P 0.05 (与基线相比) P 0.05 (与安慰剂和对照组相比),*, ,GainLF(cm/s/mmHg),注：用咪达唑仑镇静时，gainLF显著下降，提示从平均动脉压震荡到脑血流波动的转换，即改善大脑血管的自我调节功能,13,益处3：镇静可提高癫痫持续状态的控制率,癫痫持续状态控制率,入选1168例癫痫状态患者,14,益处4 ： 辅助低温治疗方面，咪达唑仑比丙泊酚应用更加广泛,低温治疗时常需辅助镇静镇痛可降低脑代谢并防治低温造成的寒战,对68个ICU现状进行调研，辅助低温治疗时所应用的镇静剂比例,Jiang
4、 JY, et al.J Cereb Blood Flow Metab. 2006 ;26(6):771-6.,15,益处5 镇静、镇痛的基础益处,缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应 减少并发症 提高人工气道和机械通气的耐受性 利于医疗和护理操作,颅脑损伤患者根据GCS评分设定镇静目标,GCS:格拉斯昏迷评分,常用镇静剂特点比较 疗效比较 对癫痫治疗效果的比较 安全性比较,咪达唑仑降低重度颅脑损伤患者的ICP和脑氧代谢率与丙泊酚相似,18,ICP为颅内压，CPP为脑灌注压，JOS为颈动脉血氧饱和度,Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11,在改善大脑血管自我调节功能
5、方面，咪达唑仑明显优于丙泊酚,Anesth Analg 2010;111:1279.,咪达唑仑镇静可以增加远端大脑动脉对自发动脉压变动的反应，从而改善动态大脑自我调节，而丙泊酚没有此作用,* P 0.05 (与基线相比) P 0.05 (与安慰剂和对照组相比),*, ,GainLF(cm/s/mmHg),注：咪达唑仑镇静时，gainLF显著下降，提示从平均动脉压震荡到脑血流波动的转换。,咪达唑仑比丙泊酚治疗颅脑损伤患者成功率更高,20,该研究连续入选65例入院5个月的需要机械通气的创伤患者，73%为严重颅脑损伤。咪达唑仑持续输注0.10.35mg/kg/h，2%丙泊酚持续输注1.56mg/kg
6、/h。,Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11,给予最大剂量后还不能充分镇静者视为未充分镇静。镇静因高甘油三酯血症和未充分镇静引发的治疗失败患者数,停用镇静剂后 咪达唑仑比丙泊酚对颅脑损伤患者更有利,21,Sandiumenge Camps A, et al.Crit Care Med. 2000;28(11):3612-9.,GCS评分,该研究连续入选63例入院5个月的需要机械通气的创伤患者，73%为严重颅脑损伤。咪达唑仑持续输注0.10.35mg/kg/h，2%丙泊酚持续输注1.56mg/kg/h。,常用镇静剂特点比较 疗效比较 对癫痫治疗效果的比较 安全性比
7、较,颅脑损伤,继发性癫痫,Minerva Anestesiol 2011；77:1-2,5-25%,咪达唑仑比丙泊酚对癫痫的控制率更高,Shorvon S and Ferlisi M. Brain. 2012,135(Pt 8):2814-28.,n=585 n=143,咪达唑仑比丙泊酚停药后癫痫复发发生率低,Shorvon S and Ferlisi M. Brain. 2012,135(Pt 8):2814-28.,n=585 n=143,咪达唑仑比丙泊酚治疗癫痫的成功率更高,Shorvon S and Ferlisi M. Brain. 2012,135(Pt 8):2814-28.,n
8、=585 n=143,咪达唑仑可降低癫痫治疗中病人的死亡率,Shorvon S and Ferlisi M. Brain. 2012,135(Pt 8):2814-28.,n=585 n=143,常用镇静剂特点比较 疗效比较 对癫痫治疗效果的比较 安全性比较,咪达唑仑比丙泊酚循环更加稳定,P0.01,国外医学护理学分册2003年第22卷第11期 J Clin Nurs 2008,17:1510-7 Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2,咪达唑仑对心率的影响明显小于丙泊酚,国外医学护理学分册2003年第22卷第11期 J Cl
9、in Nurs 2008,17:1510-7 Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2,心率,丙泊酚在NICU中PRIS发生率高达10.4%,31,Riker RR, et al. 2009 Dec;37(12):3169-70. Roberts R, et al. Crit Care Med 2008; 36:A180. Crit Care Med 2008 Vol.36,No.8 Roberts RJ,et al. Crit Care. 2009;13(5):R169.,PRIS:丙泊酚输注综合征,颅脑损伤患者镇痛镇静剂剂量
10、推荐,32,剂量推荐,咪达唑仑是颅脑损伤患者理想的镇静剂,Citerio G,et al.Curr Opin Crit Care. 2003;9(2):120-6.,北美和欧洲15国的流行病学调查显示颅脑损伤患者普遍应用镇静剂 临床实践和指南推荐均提示颅脑损伤患者需要镇静 镇静对颅脑损伤患者除带来和其他重症患者相同的镇痛镇静的基础益处，还带来诸多专科益处：如降低ICP、改善脑氧代谢率、改善大脑血管的自我调节作用、预防和终止急性环境下的癫痫发作及癫痫持续状态、辅助低温治疗,中重症颅脑损伤患者均需要镇静！,小 结,咪达唑仑镇静有脑保护作用，能明显降低颅内压、改善血氧饱和度和大脑血管自我调节功能，因高甘油三酯血症和未充分镇静引发的治疗失败患者数明显低于丙泊酚 咪达唑仑对癫痫发作的控制和安全性优于丙泊酚 咪达唑仑镇静更安全：循环更稳定、无输注综合征,咪达唑仑颅脑损伤患者理想的镇静用药,Thanks for your attention!,
