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1、脊髓损伤早期康复,哈医大一院康复中心高 敏,脊 髓 损 伤,脊髓：是连接中枢神经和外周神经的通道，主要有两个方面的功能，完成周围神经与脑之间的冲动传导，另一个功能是完成许多反射活动。脊髓损伤：是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能的障碍（运动、感觉、自主神经功能障碍）。,脊髓损伤病因： 外伤性约占70；其他非外伤性的约占30。外伤性脊髓损伤发生率新近统计在美国为每百万人口1545例，中国北京地区为68 例，以青壮年为主，男性多于女性。,早期康复脊髓损伤的患者有较大的恢复潜力，越早康复效果越好，一般来说，恢复的过程从发病 至 6个月恢复较快，其后的2年左右患者也可以
2、有进一步恢复的机会，即使病史很长，但是只要没有经过康复训练，就一定有的潜力可以发挥，这就是康复治疗的价值。同时患者积极主动参加功能锻炼是最重要的恢复因素，有1%希望，都要做出100%的努力。,致残SIC是致残性较严重损害，可造成终生残疾，颈髓损伤引起四肢和躯干的瘫痪，胸段以下损伤为截瘫。同时合并感觉、膀胱、直肠等功能障碍。很多人因此生活不能自理，需要有人照料，许多并发症也给病人造成极大的痛苦，导致心理失衡，给家庭和社会带来沉重的负担，直接或间接的影响到家庭和社会的和谐。,二、早期治疗及康复,三、早期并发症治疗,一、早期诊断及评定,脊 髓 损 伤,（一） 早期诊断,脊柱损伤诊断 骨折部位、类型、
3、稳定性。复合损伤: 头、四肢及脏器脊 髓 损 伤诊断 ：用ASIA 诊断标准并发症其他疾病,（二）脊 髓 损 伤 评 定,损伤脊髓神经解剖结构、节段性特点决定了脊髓损伤的 表现；损伤的节段水平反映脊髓损伤的严重程度。脊髓损 伤的严重程度的诊断是确定治疗方案和判断预后的重要依 据。脊髓损伤的严重程度确定有时比较困难，尽管MIR、 MEP、SEP可提供一定的依据，但严重脊髓损伤后有脊髓 休克的存在，使得完全性脊髓损伤早期诊断存在着困难， 至今完全性脊髓损伤仍需依据ASIA 标准仔细确定，客观 判断患者损伤的种类、性质、部位、 严重程度，指导康复治疗。,1.损伤水平的评定,损伤水平：脊髓损伤水平的概
4、念是指仍保留运动和感觉功能的神经平面。神经平面：神经平面是指身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。 确定损伤平面采用国际上的统一标准，根据肌节（关键肌）肌力确定运动损伤平面；根据皮节感觉（关键点）的痛觉和轻触觉确定感觉平面。但是以运动损伤平面为主要的评定依据，而T2-L1其运动平面难以确定，则主要依感觉平面来确定。皮节： 指每个脊髓节段神经或神经根内的感觉神经元轴突所支配的相应皮肤区域（关键点）。肌节： 指受每个脊髓节段神经的运动神经元轴突所支配的相应的一组肌群(关键肌)。,感觉关键点的检查部位(两侧)：,C2 枕骨粗隆C3 锁骨上窝C4 肩锁关节的顶部C5 肘前窝外侧C6 拇指近节背
5、侧皮肤C7 中指近节背侧皮肤C8 小指近节背侧皮肤Tl 肘前窝内侧T2 腋窝顶部T3 第3肋间T4 第4肋间(乳线)T5 第5肋IN(在T4一T6的中点)T6 第6肋间(剑突水平)T7 第7肋间(在T6一8的中点)。,T8 第8肋间(在T6-T10 的中点)。T9 第9肋问(在T8-T10 的中点)。T10 第10肋间(脐)T11 第1 1肋间(在T10-T12 的中点)。Tl2 腹股沟韧带中点L1 T12与L2 之间的12处L2 大腿前中部L3 股骨内髁L4 内踝L5 第3跖趾关节足背侧S1 足跟外侧S2 腘窝中点S3 坐骨结节S4 肛门周围(作为1个平面),28对皮区感觉关键点要查“痛觉”
6、和“触觉”打分（缺失： 0；异常： 1分； 正常： 2分），总积分为112分，正常感觉总评分为224分,感觉关键点的检查部位(两侧),十 检 对 查 关 部 键 位 肌,C5 屈肘肌(肱二头肌、肱肌) （C5 C7 ，肌皮N ）C6 伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌) （C5 T1，桡N ）C7 伸肘肌(肱三头肌) （C5 T1，桡N ）C8 中指屈肌(指深屈肌) （C5 T1，正中N ）T1 小指外展肌(小指外展肌) （C8 T1，尺N ）L2 屈髋肌(髂腰肌)（T12、L1 L3、L4 ，腰丛）L3 伸膝肌（股四头肌）（ L2 L4，股直肌参与曲髋、股N）L4 踝背屈肌（胫前肌） （L4、 L5
7、S1、2，腓N ）L5 长伸趾肌(拇长伸肌) （腓N）S1 踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌) （胫N）,确定平面的肌力至少为3级来确定，平面以上节段的关键肌的肌力应为45级（按05记录肌力分级法计分05），双侧运动平面总分为100分。检查的肌肉(双侧)。,1. 检查肛门外括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩存在或缺失。如 果存在肛门括约肌自主收缩则运动损伤为不完全性。2. 运动功能检查还可检查的下面的一些肌肉，但并不用来确定运动分数或运动平面：膈肌(通过透视)、三角肌、腹肌、内 侧国绳肌、髋内收肌。肌力（按无、减弱、正常）来记录。3. 运动平面 (最低正常运动平面在身体的两侧可以不同)应根据肌力至少为
8、3级的那块关键肌来确定，要求该平面以上的节段支配的关键肌肌力是正常。徒手肌力分级06级,附加运动功能检查,2. 损伤程度评定 完全性损伤 指最低骶段的感觉和运动功能完全消失，也可存在有部分保留区，但保留区 3个节段以上，包括骶部感觉（肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉；骶部运动功能，肛门外括约肌有自主收缩）。,脊柱,心理 功能,FIM 评定,心 肺 功能,3. 其他功能评定,焦虑（HAMA） 汉密尔顿量表 抑郁：(HAMD) 汉密尔顿量表,自我照料、大小便控制、移动运动、交流、社交6个方面。,呼吸功能障碍 原因及程度， 心血管功能状 态。,二、早期治疗与康复,三、并发症的治疗,一、脊 髓 损
9、伤 特 点,1. 早期治疗与康复原则及目标,抢救生命，解剖学复位（早期手术重建稳定）；尽早的解除对脊 髓的压迫，抑制脊髓损伤的病理进程，减少脊髓功能的丧失；尽可 能为脊髓恢复提供条件，恢复或重建其功能。 康复早期介入，预防及治疗并发症， 缩短住院时间，提高生活质量。 应用各种治疗及康复方法最大 限度地利用所有的残存功能， 使患者重新自立，重返社会。,早期多学科合 作,2. 早期（急性期）常规治疗,2.1 药物治疗：阻断继发性损害。脱水疗法： 应用20%露醇250ml；2次/d，目的是减轻脊髓水肿；激素治疗： 应用地塞米松10-20mg静脉滴注，每天一次；甲基强的松龙，在损伤后8h内开始应用甲基
10、强的松龙治疗，初始剂量为30mg/Kg，在持续医疗监护下，15min内静滴注射完毕，45min后以5.4mg/(Kgh)的速度持续静脉滴注，持续12h，对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。自由基清除剂： 如维生素E、A、C及辅酶Q、亚硒酸钠及酪氨酸络铜等。也有人认为钙通道 阻滞剂等对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。促进神经功能恢复的药物：三磷酸腺苷二钠10-40mg /日、维生素B1、B6、B12等。神经生长因子：恩经复促进轴突的定向再生、髓鞘的形成。支持疗法： 注意维持伤员的水和电解质平衡，热量、营养和维生素的补充。预防感染：应用抗生素。,2.2 早期康复治疗,康复治疗及训练时在人体解剖生
11、理的基础上，利用人体神经、肌肉、 骨骼系统解剖结构的某些特征和残存生理反射功能，通过康复训练 和必 要的外科手术，重建或代偿失去的功能（肌肉跨越、功能代偿、神经跨 越、神经指令在训练及神经反射功能在训练） 。脊柱骨折 胸腰段椎体轻度压缩骨折：属于稳定型，患者可平卧硬板床，腰部稍垫高。数日后即可背伸肌锻炼，经功能训练可使压缩椎体自行复位。胸腰段不稳定型脊柱骨折或伴有脱位一般采用复位内固定手术。脊柱骨折合并脊髓损伤：手术治疗是对脊髓损伤患者全面康复治疗的重要部分。手术目的是恢复脊柱正常轴线，恢复椎管内径，直接或间接地解除骨折块或脱位对脊髓神经根的压迫，稳定 脊柱(通过内固定加植骨融合)。,脊柱不稳
12、定期： 脊柱脊髓术后14周之内，由于此期脊柱稳定性因外伤而遭到破坏，经手术 内固定或外固定但尚不完全稳定或刚刚稳定，部分患者还因合并有胸腹部、 颅脑及四肢的复合伤，以及高位脊髓损伤造成了多器官系统障碍，均可造成 重要生命体征的不稳定，所以早期的康复主要进行床旁的呼吸训练、床头 PT、感觉训练、膀胱功能训练等。ROM：对颈椎不稳定者，肩关节外展不应超 过90度，对胸腰椎不稳定者，髋关节屈曲不应超过90度。1呼吸功能训练C4以上损伤可累及膈神经，使膈肌麻痹导致窒息，C5损伤并发四肢瘫， 肺活量降低，T10以上损伤，腹肌、肋间肌力量下降，导致吸氧下降呼吸困 难，因此保持有效呼吸对预防呼吸系统感染是极
13、为重要的。呼吸功能训练： 可做胸式呼吸训练、腹式呼吸训练、体位排痰训练，胸廓被动运动训练。2膀胱功能训练 3排便障碍的康复 4预防压疮 5预防废用综合征 6行为心理治疗 7康复护理。,滚 动 法,平 托 法,二、早期治疗与康复,三、早期并发症的治疗,一、脊 髓 损 伤 特 点,骨质疏松,血栓,压疮,自主神经功能障碍,疼痛,肌肉痉挛,消化道、出血,并发症,异位骨化 didronel,泌尿系结石,三、早期并发症的治疗,康复治疗中注意营养,并发症,体温 血压 汗腺 内分泌 心血管,性功能障碍,功 能 结 局,颈段损伤所造成的四肢瘫康复效果比胸腰段损伤所造成的效果要差。一般情况 下，颈部损伤约需要康复812个月，胸腰段约需46个月。C1-3损伤： 起搏维持呼吸【完全依赖 】C4损伤： 【高度依赖 】C5损伤： 【大部分依赖】C6损伤： 【中度依赖】 C7损伤： 【部分依赖】C7-8损伤： 【 大部自理】T1-6损伤： 【大部自理】T12损伤： 【基本自理】L4 损伤： 【基本自理】,谢谢！,
