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1、应激性溃疡及其 防治策略,应激性溃疡(Stress Ulcer，SU)是机体在严重应激状况下发生的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂，严重者可以并发出血(SUB) 。合并SUB的重症病人，其死亡率可高达80%。,在休克、创伤、烧伤、重症感染、重要脏器功能衰竭，以及多器官功能障碍综合征(MODS)等严重应激情况下，患者在数小时到数天内即可发生SU，内镜检查：此类患者SU的发生率几乎可以高达100%，SUB发生率为2%10%。,SU发生率,危重患者SU发生率,颅脑创伤 10.4%73.6%,大面积烧伤 18.9%37.0%,脑血管意外 14.7%55.6%,MODS 43.5%85.0%,年龄65岁以上，
2、特别是合并糖尿病者,严重烧伤，面积30%,严重感染,弥散性血管内凝血(DIC),严重创伤和大型手术,休克或持续低血压状态,SU的高危因素,长期应用损伤胃粘膜的药物,心脑血管意外,其他各种严重疾患如中毒等,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)行机械通气3d以上,MODS,SU的高危因素,SU发病机制,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,胃粘膜屏障功能削弱,胃粘膜损伤因子作用增强,神经内分泌失调,通常认为应激状态下三大因素对SU的形成起主要作用,各种原因引起胃粘膜微循环障碍，导致粘膜屏障功能降低。,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡
3、防治建议. 中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,胃粘膜屏障功能削弱,主要是胃酸分泌异常增加 其次是胃蛋白酶原分泌增多，以及各类炎性介质的过度释放。,胃粘膜损伤因子作用增强,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,下丘脑、室旁核和边缘系统是应激调节中枢，如功能异常可导致神经系统功能紊乱及甲状腺素释放激素(TRH)、5羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺等中枢性介质过量释放，从而引发SU。,神经内分泌失调,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,SU,下
4、丘脑-垂体- 肾上腺皮质系统,机体严重的 应激反应,交感神经 强烈兴奋,导致SU的各种诱因,TRH、5-HT、 儿茶酚胺增多,胃肠黏膜缺血、 黏液分泌减少,迷走神经兴奋,胃酸、 胃蛋白酶增多,胃液(pH2),粘液-碳酸氢盐屏障(pH7.4),粘液,胃粘液-碳酸氢盐屏障,碳酸氢盐,SU起病隐袭，部分患者出现嗳气、反酸、腹痛、腹胀等，但多无明显临床症状，往往在出现呕血/黑便后才被发现，因此SUB常为SU的首发症状及主要表现。,SU临床表现,SU一般发生于,烧伤、脓毒症后的35d,创伤和大手术后的710d,脑血管病变和心梗的数小时至2周的时间内,病情愈重，发病率越高,一旦并发SUB，死亡率很高,一般
5、无明显前驱症状,主要临床表现：出血、严重可致休克,黏膜病变多数在714d内恢复,SU临床特点,主要依靠病史和临床表现，对具有发生SU高危因素且出现嗳气、反酸、腹痛等症状的患者，应该高度警惕SU的可能性。胃镜检查及X线钡餐透视为确诊的重要手段。,SU的诊断,凡在严重应激状况下突然出现呕血、黑便甚至休克者，应首先考虑SUB,SUB的诊断,辅助检查,胃镜检查 阳性率80%90%,选择性动脉造影 阳性率50%77%,X线钡餐透视 有活动性出血不宜进行,放射性核素扫描,病变形态 缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔。,SU及SUB胃镜特点,病变部位 胃体最多，十二指肠、食管、空肠。,SU胃镜所见,处理
6、原发疾病、终止病理环节,对高危人群进行胃肠道早期监护,(一)一般性预防,胃液 pH或胃黏膜pHi。,胃液、呕吐物、大便潜血。,维持血液动力学稳定和水电酸碱平衡,SU的预防与治疗,刺激消化液和胃肠道激素的分泌，提高免疫功能，促进胃肠蠕动,维持胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌、内毒素移位,明显减少肠源性感染的发生,早期肠内营养,改善营养状况，防止并发症,应用谷氨酰胺,保护肠屏障功能,防止内毒素、菌群易位,提高免疫功能,免疫及胃肠细胞能量来源,呼吸衰竭(机械通气超过72),凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化道出血史,脊髓损伤,一般认为，具有以下一项危险因素以上的患者应采取药物预防措
7、施,GCS评分10,(二)药物的应用,SU的预防与治疗,烧伤面积35%,器官移植，部分肝切除术,多发伤(创伤程度积分16),肝肾功能严重不全,应用大剂量皮质激素,对确诊或高度怀疑为SU者应立即进行药物治疗,抗酸剂 氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠,质子泵拮抗剂(PPI) 奥美拉唑(洛赛克)、兰索拉唑、潘拖拉唑,H2受体阻断剂(H2-RA) 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁,黏膜保护剂 硫糖铝、米索前列醇,抑酸剂,抑酸、抗酸与胃粘膜保护剂,SU的预防与治疗,PPI的抑酸作用最强 其疗效明显优于H2-RA、抗酸剂和黏膜保护剂,H2-RA的疗效稍优于黏膜保护剂和抗酸剂 但医源性肺炎的发生率较高,抗酸剂 已被黏
8、膜保护剂取代，临床应用逐渐减少,黏膜保护剂 通过吸附胃蛋白酶和胆酸、改善胃黏膜血流、保护胃黏膜屏障来达到防治SU的目的。由于对胃内酸度影响较小，因此其医源性肺炎发生率低,胃粘膜保护剂,PPI,H2RA,西咪替丁 口服200mg或静滴400mg， qid，连续4周,雷尼替丁 口服150mg或静滴50mg， bid，连续3周,法莫替丁 口服20mg或静滴20mg， bid，连续2周,药物具体使用方法,洛赛克40mg静滴，q12h，连续12周,硫糖铝1g，tidqid，连续46周,17.9%,0,胃内pH4,20,16,12,8,4,0,预防SU，胃内pH一定要4,Martin LF，Max MH，
9、Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68,溃疡发生率%,不同胃内pH时SUB发生率,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,例数 SUB发生率(%)pH 4.039例 55 077例 18 0,预防应激性溃疡，全面持久抑酸是关键。,中国应激性溃疡防治建议,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82
10、(14):1000-1001,对严重创伤、高危人群应作为预防的重点，应在疾病发生后静脉滴注PPI(如洛赛克40mg q12h )，使胃内pH迅速上升至4以上。,微循环改善剂,硝酸甘油,莨菪碱类,SU的预防与治疗,前列腺素E1,SUB一旦发生病情凶险，必须高度警惕、及早治疗。一旦发现胃液呈咖啡色、鲜红色或大便为柏油样，即使生命体征平稳，也应立即开始治疗。,SUB的治疗,一般治疗,适当应用止血剂，纠正凝血障碍,加强营养支持，大量出血者应禁食,放置胃管，充分引流胃液,停用胃黏膜损害药物,维持有效血容量(输血、补液),迅速提高胃内pH，使之6,药物治疗,药物治疗的目的,迅速止血并防止溃疡进一步出血,p
11、H对止血过程的影响,Green FW， et al， 1978,pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,止血过程为高度pH敏感性反应，酸性环境不利止血,pH 6.8 以下 止血反应异常,pH 7.0 止血反应正常,pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能,pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长,使胃内pH持续维持在6以上可以,持续阻止胃酸分泌,使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓,使凝血反应得以正常进行,部分恢复血小板聚集功能,病灶处血栓形成是止血的关键，而胃蛋白酶可以溶解血栓，但胃蛋白酶的活性呈pH依赖性。胃蛋白酶在pH为14时才有活性，pH为46时失活，pH6时被彻底破坏。,pH 1 4 之
12、间 有两个最适pH， 可溶解血栓pH = 4 时活性明显降低pH 6 时活性完全丧失,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大 活性 %,1,2,3,4,胃液 pH,pH与胃蛋白酶活性,血小板的聚集对血栓形成起重要作用。血小板聚集也呈高度的pH依赖性，血小板在pH6时才能聚集，血小板聚集的最佳状态为pH78，血栓才能有效形成。因此，只有使胃液的pH 持续6才能控制SUB。,(From green FW， et al， 1978,不同pH下血小板的聚集率,0,20,40,60,80,100,77,24,13,0,7.3,6.8,5.9,
13、6.1,(pH),血小板聚集率(%),在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚,将胃内 pH 仅提高到 4以上仍不够理想,0,10,20,30,40,50,60,70,血小板解聚率(%),pH=7.3,pH=4.8,对照,胃蛋白酶,药物种类,SUB的治疗,PPI,H2RA,黏膜保护剂,抗酸剂,止血剂,2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出:诊断明确后推荐使用大剂量PPI(如洛赛克80mg静推后，以8mg/h输注持续72h),PPI,洛赛克首剂80mg静推后，40mg静推，q8h,SUB的治疗,0,4,8,12,16,20,12.632.32(h),19.481.63(h),洛赛克
14、40mg，q8h,洛赛克80mg+8mg/h,24h胃内pH6的时间(P0.006),两种不同剂量洛赛克治疗SUB比较研究,LATERRE PF，Horsmans Y.Intavenous omeprazoie in crtically ill patients:a randomized，crossover study comparing 40 with *) mg plus 8 mg/hour on intra gastric pH.Care Med.2001，29:1931-5,0,5,15,20,25,治疗后3d内,治疗后7d内,治疗后30d内,洛赛克显著减少SUB再出血率,10,再出血
15、率(%),洛赛克80mg+8mg/h,安慰剂,Lau JY,Sung JJ,Lee KK,et alEffect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treament of bleeding peptic ulcers.N Engl J Med.2000,343:310-6,P0.001,Davidson et al. Drug Development and Industrial Pharmacy 1996;22(12):1173-85.,奥美拉唑胶囊(海南三叶),奥克(常州制药),辽宁锦州,洛赛克,降解物含量%,活性成分%,洛赛克与仿制品 活性成分的稳定性与降解程度的比较,0,20,40,60,80,100,有效率%,53%,中华内科杂志 1999；38：533-536,奥美拉唑胶囊,奥克,洛赛克,74%,100%,三种药物最高血药浓度比较,洛赛克,中华内科杂志 1999；38：533-536,三种药物24h内平均胃内pH,*p0.05、*p0.01,洛赛克起效快速,
