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1、,学习伤寒论,龙岩市中医院章浩军,学习伤寒论,龙岩市中医院章浩军,学伤寒用伤寒 浅谈运用六经辨证治疗消化系疾病,福建省龙岩市中医院 章浩军,学习伤寒论,龙岩市中医院 中医主任医师 章浩军,伤寒论源出于东汉著名医学家张仲景的伤寒杂病论，成书于东汉末年（约为公元200210年）。它是一部现存最早、理法方药俱备、理论联系实际的重要古典医书，历代医家将其奉为“圭臬”。,该书的主要学术成就为：1、创立较为完整的六经病辨证体系；2、确立了辨证论治原则；3、创制了不少行之有效的方剂；4、开创理、法、方、药紧密结合的程式。,现笔者结合二十余年运用六经辨证治疗消化系疾病的经验，谈谈如何治伤寒之学亦即学好伤寒、用
2、活伤寒。,一、 伤寒重熟读强理解,熟读原文，是学好伤寒论的基本功。对主要条文必须熟读，最好能在理解的基础上背诵这些条文。学习的目的在于力求精通，而精通的目的全在于运用，而要精通必须熟读，熟读可以帮助理解，俗谓“文章不厌千回读，熟读深思理自知。 清章学城说：“学问之始，非能记诵。博涉既深，将超记诵。故记诵者，学问之舟车也。”（文史通义）强调了记诵的目的和重要性。,吴考磐认为：“伤寒论三百九十七法，一百一十三方，字数不多，我认为最好全部或大部背熟，所谓熟读唐诗三百首，不会吟诗也会吟。”,陈鼎三认为：“经典著作中的条文，乃是从无数病例中总结出来的具有规律性的东西，也就是俗话所说万变不离其宗之宗。记住
3、它，背诵它，就能在临床上触发思绪，吃透精神，从熟生巧，别出心裁。”,我们认为伤寒论中方证的条文和方剂最好能熟记。,1 常见文法要掌握：“省略法”论中不少原文是采用省略的笔法写成的。,例如只提一症一脉，以概其余，这就应当前后文联系地读，领悟原文精神。如“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”为什么脉数者，还可以发汗？而且宜用麻黄汤呢？这条原文必须与第一条太阳病提纲，第三条“名为伤寒”的提纲，以及第三十五条麻黄汤证的主文相互对照，才能搞清楚“脉浮数宜麻黄汤”的道理。此类条文论中甚多，读时应一隅三反，不然会读不通。,“倒装法”，亦称“倒装句”。论中的原文多数是按主证、主脉、主方，或提示病机、转归、治疗、禁
4、忌等依次排列，这是顺叙，可以一读便通。但有的条文则不然，不一定是按上述主次顺序排列的，如“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”本条文小青龙汤主之句，应移在“发热不渴”的句下，与全文才能衔接，论中此类条文，在理解时应将倒叙文句，按文理原理，换回顺叙的意思。,“插叙法”，是在叙述中插入其他脉证，或插叙病机，或带有鉴别诊断的作用等。如“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”本条是叙述蓄血发黄的证治，与上下文三条并列，都提出小便利与不利，以兹鉴别蓄血证。这类条文六经皆有，应当明辨。,“举宾略主”，亦属
5、“省文”之类。论中六经辨证，提纲中叙述之主证、主脉，在其后的条文中则多有省略，例如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。尔后凡提“太阳病”三字，则包含本条的脉症。再如“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。”原文中心意思是讨论太阴病的治法。因而“属太阴”三字，则寓有“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”的主证，其“自利不渴者”，即省略了主证。这种条文必须参合太阴病提纲认识。,2 明了伤寒论特点：陈亦人在伤寒论求是中指出伤寒论的特点有五个方面：,一是“变”，论中内容言变多而言常少，对于常规的如六经病的主证主方论述不多，绝大部分是探讨非典型的、证情疑似的、病势不定的复杂证候。通
6、过对这些复杂病情的讨论，从而提示诊察的规律和方法。,二是“辨”，每个病篇都以“辨”字冠首，如“辨某某病脉证并治”，全书皆贯穿着“辨”的精神，不但要辨病在何经，而且要辨病性的阴阳，辨病位的表里，辨病情的寒热，辨邪正的虚实（即八纲辨证）；不但要能辨简单的证候，而且要能辨复杂的疑似的证候。,三是“严”，方药配伍极其严谨，其中一两味药的变动，或仅是药量的增减，作用就显著不同，而且皆有一定的规律，药味少而功效高，充分体现了经方的优越。,四是“活”，辨证上很少固定证型，强调具体分析；治疗上不是刻板呆法，主张“随证治之”；方药上反对执方治病，重视加减化裁。,五是“简”，伤寒论六经病篇同霍乱、劳复等篇在内39
7、8条条文，只有13404个字（赵开美复刻本），的确十分简要，有些条文只提出一个症状或一种脉象，作为辨证论治的依据，这是举主略次，举变略常，举证略脉，切不可孤立看待。,掌握伤寒论的特点，有助于对其条文的理解，也有助于理顺伤寒论与其他中医基础学科的关系。,例如：小柴胡汤证的四大主证（往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕）只有一条条文中述及，这是其常，而在具体运用中则提出了“有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱”的原则，且有“呕面发热者，小柴胡汤主之”的实例，这就是言其变，,从这一特点出发，对于白虎汤证的“四大”、承气汤证的“痞满燥实”等就可以正确的加以理解，对于后世医家提出的不符其常的所谓错简也
8、就可以正确对待了。,二、 用伤寒重六经熟方证,从实践的观点出发，落实在一个“用”字上，这是学习伤寒论的最终目的。,日本学者浅井侦庵在指导门人时说：“学习伤寒论时，要把它看成是病人，病人就是伤寒论，把伤寒论同病人看成一体来学。”丰浦元侦强调，要在病人基础上读伤寒论。日本人对伤寒论的学习，务求落在临床实处。这实际是一个提高的过程。,陈修园主张白天看病，夜晚读书，也是强调学以致用，学用结合。运用伤寒首先要注重六经辨证、其次应熟知方证，临证方可自如。,1 六经辨证贵圆活 六经辨证的基本规律归纳有二：一为六经的主证，二是六经的兼变证。,六经病主证：太阳病的表寒证；阳明病的里热证；少阳病的半表半里证；太阴
9、病的脾阳虚证；少阴病的心肾阳虚；厥阴病的寒热虚实错杂证。此六经病证，必须从病因、病机、证候、治法、方药等各方面详细弄清楚。主证既明，理解兼变证就有了基础。,六经兼变证：六经兼变证亦是有规律可循的。例如太阳病的转变，实证多传阳明，虚证易陷少阴。表寒实证多向阳明发展，即表寒郁阳-表寒郁热-表寒化热-纯热证；与此相反，太阳表寒虚证则易陷少阴。因为寒能伤阳，阳气损伤，又可招致水邪内停。,所以，表寒虚证之演变，一则为卫阳不足，在表之阳气虚，如桂枝加附子汤；一则为阳虚停水，如苓桂术甘汤证；以及真武汤证等。由此可知，太阳经的兼变证之所以繁杂，正是仲景据六经生理病理，以及误治失治，反复议论，洞悉常中之变，示人
10、以规范。,2 方证规律宜通晓 临床上运用伤寒方，要一个一个方去摸索，掌握每一个方的病机和适应证，才能得心应手，运用自如。,例如：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”据此，“手足厥寒，脉细欲绝”的脉证，其病机是“血虚肝寒”，常用于冻疮。但从“血虚肝寒”的病机推论，笔者用本方治痛经，无脉症，以及脱疽等都取得较好的疗效。本方之所以用于各种不同病例均能获效，病证虽殊，而“血虚肝寒”的病机则是一致的，故能异病同治。,在实践运用中，对论中之方还要一类一类比较，找出一类方中的代表方。如苓桂剂类方中有茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、五苓散、苓桂术甘汤等，此类方共同都能温阳利水，补脾渗湿。,而在具体运用时
11、，应将每一方的药物组成，主治功用，结合临床报复验证，取得理论与实践相印证的资料，进而在类方中挑选出代表方。这一类方中，苓桂术甘汤可以推为苓桂剂的首方,用其治脑积水，可配固肾药，或加泻水药；治肺心病可合二陈汤，或配真武汤；治胃液潴留，可配六君子汤；治疗肠炎，可加健脾固涩药等。若从其组方原则来看，阳虚加附子，气虚者加参、芪，脾虚者重用术，湿甚者加利水药，随其证加减，这样以一方为中心，权宜应变，反复验证，方剂就用得活，用得精。,三、 肠道疾病六经辨治体会,俗话说的好：“熟读王叔和，不如临证多”。学习伤寒论应当密切与临床结合，边学边用，学用一致，方能取得良好效果的。下面，结合笔者二十余年致力于运用伤寒
12、论六经辨证治疗消化系疾病的经验，谈谈个人体会,1 溃疡性结肠炎注重“六经辨证”,中医六经辨证不仅适用外感疾病，而且同样也能运用于内伤杂病。 我们运用六经辨证理论对溃疡性结肠炎进行六经辨治，在临床观察中发现：本病初发型或急性暴发型，多见于六经的三阳证；而慢性复发型、慢性持续型又以三阴证为常见。,病在三阳，反映邪实正气不衰；病居三阴，则体现正虚邪恋不去。 三阳热利证重心在阳明，邪在太阳、少阳均需内犯阳明方能导致泄利。,三阴之利关键在太阴，少阴、厥阴之证都与太阴密切相关，病在太阴脾，若从寒化则易伤少阴肾之阳气而致太阴少阴寒利证；从热化又可内耗厥阴肝之血液，而成厥阴热利证；厥阴上热下寒，正虚邪实可以出
13、现久利不止；太阴脾虚，又易招致厥阴肝气来犯，而见少阴痛利时作。,因此，本病的发展变化规律与六经传变理论“实则阳明，虚则太阴”相符，运用六经辨证可以执简驭繁，便于指导临床治疗。,溃疡性结肠炎病情复杂、病性虚实夹杂，运用六经辨证分型多出现二经或三经并病合病形式。,三阳热利治用黄芩汤合葛根汤，方中君以黄芩苦寒清热燥湿于里，葛根解表祛邪于外为臣；佐以白芍柔肝敛阴，缓急止痛。,太阴少阴寒利治以附子理中汤加减，方中附子、干姜温肾；党参、白术、炙甘草健脾益气。,厥阴热利治以白头翁汤加减，方中白头翁、黄芩、黄连、黄柏、秦皮清热燥湿；生地凉血养阴。,厥阴久利治用乌梅丸加减，方中重用乌梅酸涩，辅以干姜、细辛、附子
14、辛热；黄连、黄柏苦寒；党参、当归甘温，共凑清上肯下，攻补兼施之功。,少阴痛利方选四逆散加味，方中柴胡、枳壳、薤白疏肝理气；白芍、炙甘草平肝抑木以扶土。,笔者认为本病治疗的关键在于太阴脾虚阶段，本病规律为“始为热中，末传寒中，最后导致脾肾虚寒”，并指出中间阶段是关键，“一定要截断寒中之传”。,病案例举：邱某，男，66岁。1998年7月15日初诊。诉腹痛、解粘液脓血样便1月，大便每日10余次、量少，畏冷肢凉，尿清，舌淡边有齿痕、苔白腻，脉沉细。大便常规：脓球（+）、红细胞少许。纤维结肠镜检查：溃疡性直肠炎。诊断：溃疡性结直肠炎。证属厥阴热利，太阴脾虚。,方选白头翁汤合理中汤加减，处方：白头翁20g
15、、黄芩10g、黄连2g、秦皮10g、白术20g、生白芍30g、炙甘草10g、干姜15g、赤石脂20g。水煎服，每日1剂，日服2次。7月18日二诊，患者诉腹痛里急后重减轻，大便次数减为一日4次。守方继进5剂，7月23日三诊，患者诸症均除，大便常规复查正常，守方再服一月，结肠镜复查直肠炎症消除。,按：本例溃疡性结肠炎患者，病机重心已从病初的太阴湿热转为厥阴热利，兼有太阴脾虚。因此，治疗当在白头翁、黄芩、黄连、秦皮、生白芍之清利厥阴湿热的基础上加用干姜、白术、赤石脂、炙甘草健运太阴脾湿之品，清利与温涩并举，而能获效。,2 老年性便秘治从“阳微结”,现代医学认为功能老年习惯性便秘，与肛管括约肌、直肠运
16、动功能动力学改变有关，排便动力缺乏是其常见因素之一。因此，肠蠕动促进剂成为治疗顽固性便秘的重要手段之一。,便秘在中医古有“阳结”、“阴结”之称，前者系病在阳明，为热证、实证；后者系病在太阴，为寒证、虚证。伤寒论148条日：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结”,“阳微结”之“结”字有两层含义，第一层从症状看，是指大便硬结；第二层从病机分析，道出气机抑郁不伸之内涵。“阳微”并非是“阳气微弱”，意在说明邪结程度尚轻，有别于“阳结”之热结阳明。,老年性便秘中医多责之为“阴结”，究其病因或为津液不足，或是气虚无力所致；其治大多从滋阴养血、润肠通便，或补益肺脾、行气通便入手。笔者据临床观察研究认为，老年性便秘主要病理机制是气机郁滞，并结合其临床症状、治疗用药等特点，与伤寒论“阳微结”进行对比分析，发现两者病机相符，即均由肝胆气机郁结不畅，进而影响肠胃运化功能，导致大便秘结。,
