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1、脾破裂-护理查房,基本病情,病情介绍：31床xxx，男，43岁，住院号：11119672江苏泰州人，因外伤致胸腹头部疼痛两小时，于2011-10-14 20:50急诊入ICU治疗，入院诊断：多发伤，脾破裂，颅骨外伤。入院时：神志清，精神差，痛苦貌，GCS15分，21:40腹穿抽出不凝固血液，于22:30在全麻下行脾切除术。术毕回ICU治疗，术后腹腔引流管2根，尿管1根，于10月17号转入我科。 过敏史：无。 家族史：无。,潜在并发症： 失血性休克焦虑：与病情危急，担心手术效果和疾病预后有关。知识缺乏：与病人对疾病及手术的相关知识不了解有关,术前护理诊断,术后护理问题,潜在并发症：出血 清理呼吸
2、道低效：与切口疼痛有关 疼痛：与手术创伤有关 活动无耐力：与手术创伤有关 有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管有关 有压疮的危险：与术后需长期卧床有关 营养失调：低于机体需要，与禁食，手术创伤组织修复需要量增加有关,潜在并发症： 失血性休克,持续心电监护，严密观察生命体征变化。 绝对卧床休息 开放两路静脉通道、抽血、配血、输血。 严密观察腹部体征的变化 观察尿量的变化 观察神志，面色，末梢循环，肢端温度 积极做好术前相关准备，给予心理护理,焦虑：与病情危急，担心手术效果和疾病预后有关。,护理措施： 1.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。 2.介绍医生的手术经验及同种病友恢
3、复良好的情况，帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。 3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强其战胜疾病的信心。,知识缺乏：与病人对疾病及手术的相关知识不了解有关,1.讲解疾病相关知识，手术方法及必要性，取得患者理解 2.做好术前准备，向病人讲解术前及术后注意事项，术前指导患者练习深呼吸和有效咳嗽，告知患者术前置胃肠减压管的目的和注意事项,潜在并发症：出 血,护理要点： 1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，应及时报告医生。2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液10
4、0ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生。,清理呼吸道低效：与切口疼痛有 关,鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。 将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。 必要时，遵医嘱给予雾化吸入。 可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。,活动无耐力：与手术创伤有关,1、加强生活护理2、给予营养支持3、根据病人的情况，协助病人进行床上活动，室内活动，并制定耐受能力制定活动计划。,有压疮的危险：与术后需长期卧床有关,护理措施： 1.定时翻身，避免局部组织长期受压 2.保持床单清洁、平整、无碎屑，使用便器时防止擦伤。 3.根据病情提供足够的营养。 4.每班加强交接班，观察受压处皮肤。,疼痛：与手术创伤有关,护理措施：
5、 1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛 2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛 3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行效果，指导病人及家属正确使用镇痛泵，必要时遵医嘱使用止痛药物。,营养失调：低于机体需要，与消化吸收功能障碍有关,护理措施： 1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。 2.患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。 3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。 4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况，精神状况等。 5.与营养师共同制定膳食计划。 6.每周测体重，关注病人的
6、体重变化。,有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管有关,护理措施： 1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通畅。 2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。 3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能 4.遵医嘱使用抗生素,潜在的并发症：血栓,术后早期活动四肢关节。 6小时后协助病人翻身，每2小时一次。 遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。 观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血
7、栓形成。,目前病人神志清，精神可，生命体征平稳，二级护理、半流质，腹腔引流管引出血性液体，10月19号拔除尿管。 目前还存在的护理问题： 感染、营养失调,腹部损伤的护理 绝对卧床休息，协助病人取舒适体位，休克时取中凹卧位。 禁食禁饮，病情平稳后根据医嘱给予流质或半流质饮食，疑有空腔脏器损伤时行胃肠减压。 3、病情观察 （1）定时观察和记录脉搏、呼吸、血压、体温等，必要时记录液体出入量。 （2）观察腹痛的性质、程度、持续时间等，腹痛剧烈者，遵医嘱使用镇痛剂。 维持体液平衡，根据医嘱快速补液、配血、输血。 做好心理护理，减轻恐惧心理。 如需手术积极术前准备。 急腹症病人护理常规（急性腹膜炎，胃穿孔，肠穿孔）,
