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1、产科损伤防治产科损伤防治胎儿方面胎儿方面1.骨折（1）锁骨骨折：见于小儿前肩娩出不充分时，即急于抬后肩，使前锁骨卡在子宫切口上缘，造成骨折。（2）股骨或肱骨骨折：股骨骨折多见于臀位，是因为术者强行牵拉下肢所致。肱骨骨折则是术者强行牵引上臂所致。（3）颅骨骨折：多见于小儿已进入骨盆入口较深的部位，或胎位异常，娩头时术者在胎头某一局部用力过猛。2.软组织损伤：在切开子宫时，由于宫壁过薄或术者用力过猛，致使器械划伤胎儿的先露部位。母体方面母体方面1.膀胱损伤：多见于腹膜外剖腹产时，分离膀胱层次时有误，或剖腹产术后再孕时，子宫切口瘢痕与膀胱粘连造成的损伤。2.肠管损伤：如患者曾有过开腹手术或炎症造成管
2、粘连，剖腹产时，易将肠壁误认为腹膜，造成误伤。3.子宫切口裂伤漏缝而致产后大出血：剖腹产手术中常会出现切口延裂，边缘不齐，缝合时止血不完全，术后出现腹腔内出血。这种手术无疑要影响孕妇的身体恢复，而且子宫将永远存留疤痕，因此剖腹产术后，应特别注意避孕问题，万一避孕失败而做人工流产术时，会增加手术难度和危险性。若是继续妊娠，则无论在妊娠或分娩过程中，都存在子宫疤痕破裂的可能性。产伤种类头头皮皮产伤产伤头皮产伤包括产瘤、头皮血肿、腱膜下出血。1.产瘤：通常发生于头位自然产，由于头皮的外伤造成表浅部位的出血性水肿，它的位置不局限在一头骨缝内，临床上不需要任何治疗，通常 3 天会消失。2.头皮血肿：发生
3、原因不明，较常发生于产钳生产婴儿，它可以发生于颅骨任何部位，但只局限于单一骨缝内，不会超越头骨中线，大部分血肿在几周内自然消失，少部分会有钙化情形发生。3.腱膜下出血：发生原因是由于胎头在通过骨盆腔时，外力的压迫和拖拉造成。它可能合并大量出血造成休克死亡。触诊时有波动感，临床上需注意大量失血、黄疸等并发症。颅颅骨骨折骨骨折颅骨骨折包括线性骨折、凹陷骨折、枕骨分离。1.线性骨折：最常见的颅骨骨折，因生产时头骨受到压迫引起。单纯的线性骨折大部分不会合并其它伤害，除非合并颅内出血。大部分的单纯性线性骨折不需要治疗，会自行愈合。2.颅骨凹陷性骨折：头部膜性骨凹陷造成，又称为乒乓球骨折。发生原因有可能是
4、不正常的产道挤压、产钳使用不当，出生后头部外伤所造成，治疗以保守观察，真空吸引，手术矫正为主。3.枕骨分离：头部外伤导致，常合并后脑窝硬膜下血肿及颅内产伤。颅内产伤包括： 硬脑膜上血肿：造成原因多是因为影响到中脑膜动脉的线性颅骨骨折引起的，临床症状有脑压增加，前囟门膨出，抽搐、眼球偏向一边，确认诊断以计算机断层为主，治疗需采紧急外科手术，以避免严重的并发症。 硬脑膜下血肿：起因于静脉或静脉窦断裂引起，临床上以脑干压迫症状如：眼球偏向、昏迷、瞳孔不等大、角弓反张，检查以计算机断层扫描，治疗需要紧急外科手术，约有20%25%，有抽搐、水脑、神经障碍等后遗症。 蜘蛛膜下腔出血：此为新生儿最常见的颅内
5、出血，多因外伤、缺氧造成，临床上以抽搐、神智不清、焦躁不安、呼吸暂停表现，诊断以计算机断层扫描，主要后遗症为水脑。脊柱脊柱伤伤害害通常发生于颈椎，常起因于复杂性臀位生产，临床症状和伤害的严重度及位置有相关性。高位脊柱伤害可能会造成死亡、呼吸衰竭、脊髓休克症候群；低位脊柱伤害可能会造成四肢或下肢无力、括约肌无力、感觉消失等症状。临床诊断以磁振摄影为主，并发症包括四肢无力、大小便失禁等。体征因损害部位不同而异：（1）椎骨骨折最常见于第七颈椎和第一胸椎连接处，由于椎骨部分的或暂时的移位，脑脊膜血管有可能被撕破屈此血液可充满椎管，脊髓损伤的程度取决于所发生椎骨移位的大小。如移位足以引起脊髓完全的横断，
6、则受累以下部分发生萎缩，并且由这个水平以下的神经纤维所支配身体的部分就出现永久性的麻痹。麻痹症状如果部分是由水肿和出血造成，随着水肿和出血的消失，症状会有明显的改善。（2）新生儿出生后最初几天因脊髓出血，双腿软弱无力，不能活动。如果损害部位较高，累及颈部区域，则手臂麻痹症状明显，健反射和本能反射活动消失，膀胱膨胀，尿从尿道滴出并常常伴有严重便秘。如果几周之内不改善，则开始出现营养障碍，损伤部位以下肌肉萎缩，挛缩并有变形，皮肤变薄，溃烂。更有严重者出现呼吸抑制至休克，双侧下肢瘫痪等。产伤引起的脊柱损害症状要与先天性肌无力等原因引起的四肢瘫痪相鉴别。臂神臂神经丛损伤经丛损伤新生儿产伤中神经丛受伤较
7、脊柱伤害发生率高，起因于头位生产对肩膀的拉扯，或是臀位生产对头部的牵引所造成，较常发生于体重过重胎儿。依受伤部位可分为欧勃氏麻痹（Erbs palsy），克兰氏麻痹（Klumpkes palsy），及全臂神经丛受伤。1.欧勃氏麻痹：主要影响第 5、6 颈神经根，主要影响肩膀和手臂使病人上臂无法外展及外旋，患侧惊吓反射消失。2.克兰氏麻痹：主要影响第 8 颈神经根，第一胸椎，影响手和手指，病人无法握物。3.全臂神经丛麻痹：主要影响第 5 神经根至第 1 胸椎，手上臂和前臂皆受影响，可能合并 Horners syndrome，包括眼睑下垂、无汗症、瞳孔缩小。治疗一般需 710 天的固定不动，再给予
8、被动的运动，大部分约 8095%的病人会复原，6 个月内完全恢复功能，少部分病人若无法恢复可考虑外科手术治疗。脑脑神神经经及周及周边边神神经经受受伤伤1.正中神经：多为产后伤害造成，临床表现为拇、食指抓握动作变差。2.坐骨神经：多为产后造成，受伤症状为髋部外展变差及膝部以下关节较不能动。3.桡神经：受伤常合并肱骨骨折，临床症状为手腕无力下垂。4.咽神经：可与颜面神经合并发生，临床症状为吞咽困难、呼吸困难、发声困难。5.横膈神经：8090%合并臂神经丛受伤，临床表现为呼吸困难，需辅助呼吸器改善症状，大部分 612 个月内会恢复，严重者需开刀治疗。6.颜面神经：可能与产钳使用有关，受伤的眼睛无法闭
9、眼，患侧的脸部无表情变化。骨折骨折产伤骨折（ birth fracture ），是指小儿在出生过程中酿成的骨折，多因胎儿体重过大、臀位产、剖腹产以及其他难产所致。多发性骨折应考虑为先天性成骨不全等引起的病理骨折。产伤骨折的好发部位依次为锁骨、肱骨干、股骨干、颅骨、肱骨或股骨的骨骺分离。最多见，约占产伤骨折的 90%。骨折后除具有骨折症状外，还可见患侧肢体自主动作减少，这种情况易被误为瘫痪，但它并非神经损伤所致，故称假性瘫痪。此外，给小儿换尿布、穿脱衣裤或擦身洗澡移动某侧肢体时，常有不明原因的突然啼哭，这是骨折断端移动而引起的疼痛。此时，必须将患侧肢体暴露，并与另一侧肢体进行对比检查，常能发现异
10、常。但锁骨骨折症状有时并不明显。直到骨折已愈合，在胸廓上方锁骨处出现橄榄大小的肿物时才引起注意。家长发现上述情况不必担忧，这是骨折愈合所产生的新生骨，即使骨折断端位置未对齐，甚至畸形愈合，对日后功能影响也很小。锁骨骨折：锁骨骨折发病居首位，骨折多位于骨干的中 1/3 ，初期无明显的症状，多于伤后 23 周局部骨痂生成而隆起才被发现。锁骨骨折诊断时注意与产伤麻痹相鉴别。产伤锁骨骨折一般不需要特殊治疗，绷带绕经两侧腋窝于背部交叉，固定形似“”字，称八字绷带固定。绷带必须松紧适宜。八字绷带包扎过紧可压迫腋窝血管和神经，使手指苍白、肿胀或发紫。神经压迫后虽有麻木感，但新生儿无法表达，重者可造成无法挽回
11、的后果，包扎太松达不到固定的目的，也就失去了固定的意义。长骨骨干骨折：1. 股骨干骨折：多因臀位产过程中扭转屈膝的大腿或过分牵拉伸直的下肢所致，这种骨折也可见于剖腹产。治疗最好采用双下肢悬吊滑动牵引，个别病儿可配合应用小夹板固定。牵引重量以患儿臀部抬起离床面 2cm 左右为宜，应特别注意踝部绷带和胶布的缠绕，避免发生足部血运障碍。一般牵引 24 周，解除牵引后适当用小夹板保护即可。2. 肱骨干骨折：多为臀位产所致，多系横形或螺旋形骨折。治疗可采用小夹板固定或患肢贴胸壁固定。固定 23 周即可见明显骨痂，并发的神经症状常在 68 周后消失。骨骺分离：新生儿有些长骨骨骺尚未骨化，为软骨成分， X
12、线检查不显影，诊断比较困难，误诊率很高。临床表现有关节肿胀、不能主动活动，呈假性麻痹，被动活动时因疼痛而啼哭， X 线片仅有脱位征象。产伤骨骺分离多为 Salter-Harris 型，一般预后良好。1. 肱骨远端骨骺分离：在婴幼儿，尤其新生儿创伤性肘关节脱位极为罕见，而肱骨远端骨骺分离则相对多见。临床上患肢无自主活动，被动屈肘时患儿哭闹，并有局部肿胀结合 X 线片可作出诊断。肱骨远端骨骺分离多为尺偏型骨折，故肘内翻为常见的合并症，治疗可采用闭合复位屈肘位石膏固定，移位明显时，亦可肘外侧切开复位、细克氏针固定。2. 股骨近端骨骺分离：该部位骨骺分离少见，诊断困难。若发现有以下情况应考虑股骨近端骨
13、骺分离：出生后患肢呈假性瘫痪，移动下肢时患儿啼哭，无炎症体征， X 线表现髋臼发育正常，却有半脱位征象。该损伤采用 Bryant 牵引即可。3. 股骨远端骨骺分离：股骨远端骨骺出生时已骨化，诊断多无困难。此类骨折的并发症较多，宜及早采用双下肢悬垂牵引。产伤产伤原因原因巨大儿巨大儿巨大儿是导致难产的重要原因之一正常大小的胎儿都是通过母体的骨盆娩出的，但由于巨大儿的胎头大而硬，往往胎头会在骨盆入口处“搁浅”，再加上胎儿身体过胖或肩部脂肪过多，同时并发肩难产，则困难更大，常需施行剖宫产。如果处理不当，可危及母亲健康和生命。“巨大儿”对母亲的危害(1)产妇在分娩过程中由于阴道过度伸张或撕裂易造成子宫脱
14、垂;(2)分娩期的延长造成产后大出血，危及产妇的生命，据有关数据统计，我国产妇死亡率为 0.488%，其中“巨大儿”造成的难产死亡率高于顺产死亡率;(3)剖宫术后引发的伤口感染、腹腔粘连、子宫内膜异位等症，都有可能直接或间接导致产妇及新生儿的死亡。对胎儿也有较大影响(1)巨大儿在分娩时由于身体过胖、肩部过宽，通常会卡在骨盆里，通过勉强的牵拉过程易引发骨骼损伤，有时因为时间的延长，还会发生窒息，甚至死亡;(2)剖宫产术后的巨大儿易发生低血糖、红细胞增多症、高胆红素血症和其他疾病。医学研究证明，剖宫产的新生儿因未经产道挤压，不易适应外界环境的骤变，不能及时排出呼吸道液体，肺部的并发症明显高于顺产分
15、娩者。另据观察，巨大儿中发生心脏畸形的比例高于一般正常体重儿，并且在长大后患肥胖症的几率也较大，将成为糖尿病、高血压等多种疾病的易患人群。早早产产儿儿早产儿是指胎龄未满 37 周出生的新生儿。大多数早产儿的出生体重小于 2500 克。早产儿的死亡率较高，因为早产儿各器官系统发育不成熟，容易发生多种合并症，因此，大多数早产儿需要在医院治疗护理一段时间。早产儿有哪些特点呢？1、外表特点头颅相对更大，与身体的比例为 1：3，囟门宽大，颅骨较软，头发呈绒毛状，指甲软，男婴睾丸未降或未全降，女婴大阴唇不能盖住小阴唇。2、呼吸系统因呼吸中枢和呼吸器官发育不成熟，呼吸功能常不稳定，部分可出现呼吸暂停和青紫。
16、有些早产婴儿因肺表面活性物质少，可发生严重呼吸困难和缺氧，称为肺透明膜病，这是导致早产儿死亡的常见原因之一。3、消化系统吸力和吞咽反射均差，胃容量小，易发生呛咳和溢乳。消化和吸收能力弱，易发生呕吐，腹泻和腹胀。肝脏功能不成熟，生理性黄疸较重且持续时间长。肝脏储存维生素 k 少，各种凝血因子缺乏易发生出血。此外，其它营养物质如铁，维生素 ADE糖源等，早产儿体内存量均不足，容易发生贫血，佝偻病，低血糖等。4、体温调节体温中枢发育不成熟，皮下脂肪少，体表面积大，肌肉活动少，自身产热少，更容易散热。因此常因为周围环境寒冷而导致低体温，甚至硬肿症。5、神经系统各种神经反射差，常处于睡眠状态。体重小 1500 克的早产儿还容易发生颅内出血，应格外引起重视。6、免疫功能早产儿的免疫功能较足月儿更差，对细菌和病毒的杀伤和清除能力不足，从母体获得的免疫球蛋白较少，由于对感染的低抗力弱，容易引起败血症，其死亡率亦较高。臀位臀位难产难产臀位是最常见的异常胎位。形成臀位的原因主要有：（1）胎儿在官腔内活动过大，比如产妇腹壁松弛、羊水过多或胎儿较小等，使胎儿在官腔内活动
