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1、第二章临床血液学检验,第一章 绪论,血液学： 细胞生理学：研究细胞来源、增殖、分化和功能。 血液生化学：研究血细胞组成、结构、代谢。 血液免疫学：研究血细胞免疫和体液免疫。 遗传血液学：研究血液病遗传方式和信息传递。 实验血液学：研究试验技术和建立试验方法。,第二章 造血与血细胞分化发育,造血器官与造血微环境,1、胚胎期造血（1）中胚叶造血期：胚胎发育第2周第9周血岛是人类最初的造血中心 （2）肝脏造血期：3-6个月时胎肝是体内最主要的造血场所 （3）骨髓造血期：第3个月时开始造血，第8个月时骨髓造血高度发育，成为造血中心血细胞形成顺序：红细胞、粒细胞、巨核细胞、淋巴细胞、单核细胞,第二章 造
2、血与血细胞分化发育,2、出生后造血器官（1）骨髓造血：出生后正常情况下，骨髓是唯一产生红细胞、粒细胞和血小板的场所，也产生淋巴细胞和单核细胞红骨髓：出生到4岁，均为红骨髓；18岁后，红骨髓仅存在于扁平骨、短骨及长管状骨的近心端黄骨髓：健康成人黄骨髓约占50%（2）淋巴器官造血：B淋巴祖细胞在骨髓内发育T祖细胞随血流迁移至胸腺、脾和淋巴结内发育成熟 （3）髓外造血：病理情况下，肝、脾、淋巴结可恢复其造血功能髓外造血部位可累及胸腺、肾上腺、腹腔的脂肪、胃肠道等见于骨髓纤维化、骨髓增殖性疾病及8某些恶性贫血3、造血微环境包括微血管系统、末梢神经、网状细胞、基质及基质细胞分泌的细胞因子,造血器官与造血
3、微环境,第二章 造血与血细胞分化发育,造血干细胞分化与调控,1、造血干细胞的特征：（1）多数细胞处于G0期即静止期（2）绝大多数表达CD34和Thy-1（CD34+Thy-1+）（3）低表达或不表达CD38和HLA-DR（4）缺乏特异系列抗原表面标志造血干细胞进行的是不对称性有丝分裂 2、造血祖细胞，又称定向干细胞，只能短期重建造血。 3、造血调节因子 （1）正向调节因子： 干细胞因子SCF 芙来3配体FL 集落刺激因子CSF（粒-单核细胞集落刺激因子CSF-GM；粒细胞集落刺激因子CSF-G；单核细胞集落刺激因子CSF-M；巨核细胞集落刺激因子CSF-Meg；白细胞介素3 IL-3） 白细胞
4、介素 IL 红细胞生成素 EPO （肾小球合成） 血小板生成素 TPO （2）负向调节因子转化生长因，TGF- 肿瘤坏死因子、，TNF- 、白血病抑制因子 LIF 干扰素、，IF- 、趋化因子 CK,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,骨髓检查适应症外周血细胞成分及形态异常，如一系、二系、三系细胞（红、白、粒）的增多和减少；外周血中出现原始、幼稚等异常细胞。不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大。骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等。化疗后的疗效观察。其他骨髓检查禁忌症由于凝血因子缺乏引起的出血性疾病如血友病；DIC；晚期妊娠孕妇做骨髓穿刺术应慎重。髂骨后上棘为首选穿刺部位取材满意指
5、标：骨髓液中有较多骨髓小粒和脂肪滴；骨髓特有细胞如巨核细胞、浆细胞、成骨细胞、破骨细胞；杆状核与分叶核粒细胞比例大于血片中的比值,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,涂片检查低倍镜：判断骨髓增生程度；估计巨核细胞系统增生情况；异常细胞油镜：选择满意的片膜段，观察200-500个细胞,骨髓有核细胞增生程度五级估计标准,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,注意事项介于浆细胞和幼稚红细胞之间的细胞，可归于红细胞介于淋巴细胞与红细胞之间的细胞亦归为红细胞诊断意见分为以下几种：（1）肯定性诊断：骨髓呈特异性变化、临床表现典型者各种白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌等（2）支持性诊断：血象、骨髓
6、象有形态改变，可解释临床表现者缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等（3）可疑性诊断：少量异常细胞，临床表现不典型难治性贫血等（4）排除性诊断（5）形态学描写,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,骨髓细胞形态学,1、粒细胞系统形态学（1）原始粒细胞：胞核较大，约占细胞的2/3以上，核染色质呈细粒状；核仁2-5个胞质量少，呈透明天蓝色，无颗粒 （2）早幼粒细胞：浆内含紫红色非特异性的天青胺蓝颗粒 （3）中幼粒细胞：中性中幼粒：大小较一致的特异的中性颗粒嗜酸性中幼粒：橘红色的特异性嗜酸性颗粒嗜碱性中幼粒：大小不等的紫黑色特异的嗜碱性颗粒 （4）晚幼粒细胞：胞核明显凹陷，但凹陷程度一般不超过核假设直
7、径的一半核染色质粗糙，排列更紧密 （5）杆状核粒细胞：胞核凹陷程度超过直径一半，最窄处大于最宽处1/3 （6）分叶核粒细胞：常分2-5叶，两核之间细丝相连,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,粒细胞形态学,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,骨髓细胞形态学,2、红细胞系统形态 （1）原始红细胞：边缘常有钝角状或瘤状突起核染色质呈颗粒状，比原始粒细胞粗而密，核仁13个胞质量少，深蓝色，不透明 （2）早幼红细胞：核仁模糊或消失 （3）中幼红细胞：核染色质凝聚成索条状或块状，其中有明显空隙，核仁消失胞质内血红蛋白合成增多，可呈嗜多色性（蓝&红） （4）晚幼红细胞：核染色质凝聚成数个大块或凝缩成紫黑色团块
8、状胞质量较多，浅灰色或浅红色 （5）网织红细胞 （6）红细胞：染色后呈淡红略带紫色，中央部分淡染、无核,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,红细胞形态学,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,3、单核细胞系统形态（1）原始单核细胞：核染色质纤细，呈疏松网状，核仁多数一个且大而清楚胞质较丰富，灰蓝色，不透明边缘不规则，有伪足状突起 （2）幼稚单核细胞：胞核圆或不规则，呈扭曲折叠状染色质较粒细胞粗糙疏松，呈丝网状，无核仁胞质灰蓝色，可见细小染紫红的天青胺蓝颗粒 （3）单核细胞：染色质较细致，疏松呈丝网状或条索状胞质内见细小、分散均匀的灰尘样紫红色天青胺蓝颗粒 （4）巨噬细胞：单核细胞进入组织内变成巨噬细
9、胞,骨髓细胞形态学,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,骨髓细胞形态学,4、淋巴细胞系统形态 （1）原始淋巴细胞：核染色质细致，颗粒状，核仁12个胞质极少，淡蓝色，透明 （2）幼稚淋巴细胞：核仁模糊不清或消失偶有少许天青胺蓝颗粒 （3）淋巴细胞：大淋巴细胞；小淋巴细胞形态学的区别主要在于胞体大小、核染色质排列状态、胞核形态、胞质量及颗粒 5、浆细胞系统形态 （1）原始浆细胞：核染色质呈粗颗粒网状胞质量多，染深蓝色，不透明 （2）幼稚浆细胞：核染深紫红色，核仁消失胞质染深蓝色，不透明，可有空泡及少数天青胺蓝颗粒 （3）浆细胞：核缩小，偏于细胞一侧，染色质浓密成块，常排成车轮状胞质丰富，染蓝色或红蓝
10、相混的蓝紫色，有泡沫感，常有小空泡,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,骨髓细胞形态学,6、巨核细胞系统形态（1）原始巨核细胞：胞体较大，圆形或不规则形核染色质呈粗大网状，排列紧密胞质量较少，不均匀，边缘不规则，染深蓝色，无颗粒 （2）幼稚巨核细胞 （3）巨核细胞：颗粒型巨核细胞胞质内含大量细小的紫红色颗粒，常聚集成簇，但无血小板生成产生血小板型巨核细胞胞质呈均匀粉红色，质内充满大小不等的紫红色颗粒或血小板胞膜内外侧常有血小板堆积裸核型巨核细胞 （4）血小板：胞质染浅蓝色或淡红色，中心部位有细小紫红色颗粒，但无细胞核,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,正常骨髓象（1）粒/红=241（2）粒细胞系
11、统：约占有核细胞的40%-60%原粒2%，早幼粒5%，中晚幼粒均15%杆状核多于分叶核（3）红细胞系统：原红细胞1%，幼红约占有核细胞的20%（4）淋巴细胞系统：原始淋巴和幼稚淋巴细胞极罕见（5）单核细胞和浆细胞系统：一般4%，均系成熟阶段的细胞（6）巨核细胞系统：在1.5X3cm的片膜上，可见巨核细胞7-35个原巨核5%，幼巨核10%颗粒巨核10%-50%，产板巨核20%-70%,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,异常骨髓细胞形态变化特点及其意义,胞体异常（1）大小异常：巨幼红细胞：见于巨幼红细胞贫血、红白血病、急性造血功能停滞；小型原始红细胞：缺铁性贫血及感染；巨大型原始粒细胞：见于急性粒
12、细胞白血病；小型原始粒细胞：见于急性粒细胞白血病；大小不均一（2）形态异常幼稚细胞形态：见于急粒、急单、恶性组织细胞病成熟细胞，如红细胞呈椭圆形、口形、球形、靶形、镰刀形、泪滴形盔形及不规则形,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,异常骨髓细胞形态变化特点及其意义,胞核异常（1）数目异常： 急性白血病、严重贫血（2）形态异常： 白血病、恶性组织细胞病（眼镜样的Pelger-Huet异常）（3）核染色质异常，巨幼红细胞，巨幼粒细胞（4）核仁异常， 白血病、恶性组织细胞病（5）异常核分裂： 白血病、恶性组织细胞病,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,异常骨髓细胞形态变化特点及其意义,胞质异常 （1）胞质
13、量异常 （2）内容物异常：Auer小体（紫红色棒状，急性非淋巴性白血病）、中毒颗粒、空泡、Dohle小体。红细胞出现Cabot环、Howell-Jolly小体、嗜碱性点彩、变性珠蛋白小体。浆细胞可见Russel小体。 （3）着色异常 （4）颗粒异常：如早幼粒细胞白血病的早幼粒细胞天青胺蓝颗粒明显增多 （5）内外质现象核质发育不平衡幼核老质：巨幼红细胞贫血老核幼质：缺铁性贫血先天性Pelger-Huet异常也属于核质发育不平衡（大量中性粒细胞分两叶）,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,小结（1）急性白血病时，肿瘤性原始细胞可出现胞体、胞核的形态异常、蓝细胞、Auer小体、白细胞裂孔。（2）MDS
14、（骨髓增生异常综合症）病态造血时，可出现小巨核细胞、核浆发育失衡（老浆幼核）、粒细胞中颗粒过少或过多、 Pelger-Huet 异常。（3）增生性贫血时，红细胞异常，如嗜多色、嗜碱性点彩、Cabot环、Howell-Jolly小体、变性珠蛋白小体。（4）巨幼细胞贫血出现巨幼红细胞、老浆幼核和粒细胞巨变。（5）缺铁性贫血出现幼红细胞胞浆减少、小红细胞和老核幼浆。（6）细菌感染时，成熟中性粒细胞发生中毒性改变,第四章 血细胞化学染色的临床应用,过氧化酶染色(POX)阳性：胞质内出现棕黑色颗粒，显色物为无色联苯胺（1）粒细胞系统：原幼粒阴性，早幼粒至中性成熟粒细胞均呈阳性。随细胞的成熟，阳性反应逐渐
15、加强，嗜酸性反应最强 （2）单核细胞系统：原始单核阴性，幼单核细胞和成熟单核细胞呈弱阳性 （3）淋巴细胞：阴性临床意义：帮助鉴别急性白血病的类型 （1）急性粒细胞白血病：阳性。 （2）急性单核细胞白血病：原始单核-阴性；成熟单核-阳性，颗粒小而稀少，弥散分布。 （3）急性淋巴细胞白血病：阴性（可以用来排出淋巴性白血病）如果白血病细胞呈过氧化物酶强阳性反应，应确定为急性早幼粒细胞白血病,第四章 血细胞化学染色的临床应用,过碘酸-雪夫反应（糖原染色，PAS）阳性：胞质内出现红色颗粒、块状或呈弥漫状红色（1）粒细胞系统：原始粒阴性，早幼粒至中性分叶核粒细胞均阳性。 （2）单核细胞系统：原始单核阴性，
16、其他单核阳性。 （3）淋巴细胞：大多数淋巴细胞为阴性反应。临床意义：白血病分型 （1）急性粒细胞白血病：原始粒细胞的阳性反应物质呈均匀分布的红色细颗粒状或呈均匀红色。 （2）急性单核细胞白血病：原始单核细胞阳性反应物呈红色细颗粒状、弥散分布 （3）急性淋巴细胞白血病：原始淋巴细胞阳性反应物为红色粗颗粒状或红色块状红血病或红白血病时幼红细胞可呈阳性，有时红细胞也呈阳性。 巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血时幼红细胞呈阴性。 不典型的巨核细胞、戈谢细胞、腺癌骨髓转移的腺癌细胞呈强阳性。,第四章 血细胞化学染色的临床应用,碱性磷酸酶染色（NAP）阳性：胞质内出现灰褐色至深黑色颗粒状或片状沉淀 计分：（）
17、 0分；（+） 1分；（+）2分；（+）3分；（+）4分碱性磷酸酶主要存在于成熟中性粒细胞，除巨噬细胞可呈阳性反应外，其它血细胞均呈阴性反应。油镜下，计数100个成熟中性粒细胞，所有阳性细胞均以“+”级表示后，计算其总积分值。参考值：NAP的积分值为30130临床意义： （1）慢性粒细胞白血病的NAP值明显减低，常为0；类白血病反应时NAP值明显增高，此法常用来鉴别慢性粒细胞白血病和类白血病反应，也是观察慢粒疗效的指标之一。 （2）急性粒细胞白血病时NAP减低，急性淋巴细胞白血病时增高，鉴别。 （3）再生障碍性贫血NAP值增高，阵发性睡眠性血红蛋白尿的NAP减低，鉴别。 （4）红细胞增多症时NAP升高，继发性红细胞增多症NAP不变，鉴别。,
