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1、脑外伤的观察与护理,定 义,脑外伤是指外界暴力直接或者间接作用于头部造成的损伤,常见颅脑损伤类型,颅骨骨折,脑挫裂伤,颅骨骨折的典型临床表现？,（1）颅前窝骨折：熊猫眼、兔眼。可合并嗅神经或视神经损伤。 （2）颅中窝骨折： 脑脊液耳鼻漏，搏动性突眼及颅内杂音；大血管的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。 （3）颅后窝骨折： 乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。,观察与护理,Company Logo,一.意识的观察,1. 通过对话、呼唤姓名、定时定向力的测定来判断。 2. 对不合作的患者可通过试睫毛反射、角膜反射、压眶反射等刺激患者，观察患者是否有呻吟，是否出现吞咽反射、咳嗽反射。,意识的观察,
2、嗜睡意识模糊 昏睡 昏迷,轻度昏迷中度昏迷重度昏迷,1.嗜睡（somnolence ）程度最轻的意识障碍， 指病人处于持续睡眠状态，但可被唤醒，醒后能正确回答问题，答题有一定的逻辑性，但反应比正常人迟钝，停止刺激后很快病人又再次入睡。,2.意识模糊（confusion） 意识障碍程度较嗜睡深，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维和语言不连贯。,3.昏睡(stupor) 熟睡状态，不易唤醒，经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒后答话含糊或答非所问。,4.昏迷(coma) 为最严重的意识障碍，按程度不同可分为三个阶段：,轻度昏迷：意识大部丧失，
3、无自主运动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情，吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动可存在中度昏迷：对周围事物及外界刺激无反应，对剧烈刺激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动重度昏迷：全身肌肉呈松弛状态，对外界任何刺激全无反应，深、浅反射均消失。,GCS（格拉斯哥）昏迷评分法,意识障碍6h以上13-15分为轻度 8-12分为中度 3-7分为重度但均应结合临床表现及CT检查结果判断,二、瞳孔的观察,,Company Logo,瞳孔的观察,瞳孔反映了脑组织损伤的程度以及是否存在颅内出血及出血部位。正常成人瞳孔成圆形，直径2-5mm双侧对称等大等圆，对光
4、反射灵敏。观察瞳孔的大小，对光反应的灵敏度，两侧瞳孔的形状是否对称。,瞳孔的观察,出现颅内压增高时，表现病侧瞳孔先缩小后扩大，对光反应迟钝或消失。继而瞳孔散大，对光反应消失，提示有脑疝。脑桥出血可出现针尖样瞳孔。,,Company Logo,瞳孔的观察,瞳孔时大时小， 双侧交替变化，对光反射消失，并伴有眼球歪斜，表示中脑受损。观察瞳孔变化，因排除动眼神经麻痹、眼球局部受损、用药等的影响。,三、生命体征的观察,（一）、高热的护理,（二）、血压异常的护理,(三）.呼吸的观察,脑水肿或出血容易影响呼吸中枢,,Company Logo,3.呼吸的观察,可通过观察呼吸频率、节律、幅度、血氧饱和度来判断病
5、情变化，不规则的呼吸往往提示脑干出血; 颅内压增高初期，呼吸变浅变慢，脑疝发展到中晚期，呼吸转为深而慢，最后出现潮式或叹息样呼吸。 护理人员应加强病房巡视，不能依赖于监护仪。,四、四肢活动情况,肌力0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩1级 仅测到肌肉收缩，但不产生动作2级 床面水平移动，不能抬离3级 可抬离，但不能抗阻力4级 能抗阻力，但较正常差5级 正常肌力,肌张力0级 正常肌张力 1级 肌张力轻度增加 屈伸时制动2级 肌张力明显地增加 易屈曲 3级 肌张力严重增加 被动活动困难 4级 僵直 不能活动,五、保持呼吸道通畅,防止舌根后坠,,Company Logo,保持呼吸道通畅,保持病房安静，室内
6、空气新鲜、温湿度适宜，禁止有呼吸道感染者进出。 鼓励清醒患者深呼吸，有效咳嗽，必要时NS10ml+庆大霉素8万u雾化吸入2次/天。,,Company Logo,保持呼吸道通畅,根据痰培养结果选用敏感抗生素，按时按量使用，控制肺部并发症的发生。 重型颅脑损伤昏迷时，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物增多，易造成气管堵塞而窒息。因此，要适时翻身、拍背、吸痰，必要时行气管插管或气管切开，并保证空气湿化。,建立人工气道 及时吸痰,气道湿化,六.应激性溃疡的护理,应激性溃疡(SU)的定义严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等,SU上消化道出血的发生率,基础疾病,胃十二指肠出血发生率(%),手术 颅脑创伤 大面积烧伤 脑血管意外 多脏器功能衰竭,3.2 10.9 10.473.6 18.937.0 14.755.6 43.585.0,如何观察？呕吐物、排泄物的颜色、性状、量如何护理？ 并采取以下措施：禁食，胃肠减压， 冷盐水洗胃如何治疗？止血药、抑酸药,七.脑脊液耳鼻漏的护理,（1）卧位：抬高床头15-30，有利于脑脊液的流出（2）保持鼻前庭和外耳道的清洁与干燥（3）禁止堵塞、冲洗或使用药物滴耳滴鼻（4）尽可能的避免挖鼻孔、打喷嚏和咳嗽。,Thank You !,
