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1、肝衰竭诊治指南的热点问题,第三军医大学西南医院 感染病专科分院 全军感染病研究所,肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂” 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化 病因众多 与其他器官及组织关系密切 其他器官功能衰竭相对简单- 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）- 肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）- 肺衰竭（系气体交换障碍）,肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较,概述,定义和分型诊断,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致- 欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主- 我国：以病毒（主要是HBV）为主 命名角度不一- 疾病诊断（
2、中日）：重症肝炎（日本根据有或无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎）- 功能诊断（欧美）：肝衰竭,定义和分型诊断,乙酰氨基酚,特应性药物反应,病毒,未定,其他,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,定义和分型诊断,诊断着眼点,欧美,肝衰竭 Hepatic failure,中日,剧症肝炎（暴发性肝炎） Fulminant hepatitis,定义和分型诊断,图 日本重症肝炎分型意见,定义和分型诊断,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一- 从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑病纳入是必
3、要的- 从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后有显著差异,定义和分型诊断,严重急性肝炎、FHF及SFHF的临床特征,临床特征 严重急性肝炎 FHF SFHF肝性脑病 无 有 有 肝性脑病发作时间 无关 2周 2周 非OLTx者存活率 预后良好 40% 20% 慢性肝病 罕见 罕见 常见 脑水肿 无 + + 感染 罕见 常见 常见 低血糖 可能 + + 心血管系统衰竭 无 + + 多器官功能不全 无 + +OLTx：原位肝移植,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,定义和分型诊断,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,对过去肝病史的
4、认识不一 对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）- 我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV携带史）- 欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计,定义和分型诊断,急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）,HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitis flares） CHB再活化（reactivation） 从e抗原到e抗体的血清学转换所致重症化 一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的重叠感染（如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染）,定义和分型诊断,肝衰竭范畴认识的差异：病史,国外: 更看重本次急性发作的影响, 对乙型
5、肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计 我国: 更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,定义和分型诊断,表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率, 多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴,定义和分型诊断,不同肝衰竭的起病形式,肝炎病毒- 甲型、戊型急性 - 乙型、丙型、丁型慢加急性 酒精性肝损害慢加急性 自身免疫性肝损害慢加急性 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性 药物急性 急性妊娠脂肪肝急性,定义和分型诊断,急、慢性器官衰竭的区别,急性心衰和急
6、性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作 慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其功能失代偿的表现,定义和分型诊断,肝衰竭发病形式与病理分类,无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类- 起病急，以肝细胞坏死为主（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）- 起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代偿为主,定义和分型诊断,3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及
7、时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现 疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考： 1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能
8、缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，
9、为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的
10、体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。 4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基础上的急性发作- 慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭我国
11、的慢性重型肝炎=急性失代偿性肝硬化 Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作- 慢性肝衰竭=终末期肝病及慢性失代偿性肝硬化,定义和分型诊断,表 慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的异同,定义和分型诊断,王宇明. 中国实用内科杂志, 2005, 25（9）：印刷中,0 2w 24wChina ASH SSH0 10d 8wJapan FHA FHS0 7d 4w 12wLondon HALF ALF SALF0 2w 12w(HE)Paris FLF SFLF0 4w 24w(6M)India FHF SHF（HE）Internatio
12、nal Nomenclature of Severe Hepatitis & Acute Liver Failure,定义和分型诊断,表 肝衰竭的分型（方案一）,* 根据有无慢性肝病基础，将其分为型和型（型：无慢性肝病基础；型：有慢性肝病基础）问题： （1）国内外学者接受型和型分型; （2）临床判断慢性肝病常有一定困难,定义和分型诊断,表 肝衰竭的分型（方案二）,定义和分型诊断,问题： （1）国内外学者接受ACLF的新定义； （2）临床判断慢性肝病常有一定困难,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Wasmuth等 有肝硬化的组织学 室验室或超声证据 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性脑病级，符合
13、肝失代偿定义，且须住ICU病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等 在近3月内未用免疫抑制治疗,定义和分型诊断,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Jalan等 有代偿性慢性肝病 最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化 述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现,Jalan R, et al. Blood Purification, 2002, 20:252,定义和分型诊断,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Schmidt等：8例MARS 酒精性肝硬化：6例 酒精性脂肪肝：1例 Alpha1-AT缺乏症合并感染：1例,Schmidt, et al. Liver Tr
14、anspl, 2001, 7:1034,定义和分型诊断,表 肝衰竭的分型（方案三）,* 分为I、II两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主，II型以肝功能失代偿为主,定义和分型诊断,问题： （1）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义（2） I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难,表 肝衰竭的分型（方案四）,定义和分型诊断,问题：我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的观点，对ALF或SALF更看重本次急性发作的影响, 而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计,* 慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型,方案四的优点和问题,优点 符合国内外学者的最新认识 以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF- 二者以2周为界 以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF- ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）- CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L ） 问题 我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的观点,
