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1、1,心脏性猝死的预防,罗 义 广州市第一人民医院心内科,2,内 容,概述：定义、发生率,发病学：病因、发生机制、危险因素,预防措施,3,心脏性猝死的定义,由心脏引起的、不能预料的、非人为因素所致的、小时内突然的自然死亡。,4,心脏猝死和骤停的区别,死亡是生物学功能不可逆转的停止； 骤停是指通过紧急的治疗干预有逆转的可能。,直击猝死！（残酷的事实）,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！,6,心脏性猝死的发生率,工业化国家：每周每百万人口中约30人 美国每年有50万人死于SCD，1人/min 我国猝死发生率：每年54万人。城市60/10万农村46/10万,7,8,9,现场处理与预后关系
2、,CPR DC 活着到急诊室 活着离开急诊室 23% 7% 56% 26%VT 88% 67%VF 40% 23%心脏停搏 9% 0 %,10,内 容,概述：定义、发生率,发病学：病因、发生机制、危险因素,预防措施,11,SCD的基础心脏病,冠心病75%： SMI，MI（AMI、OMI） 其他心脏病20%： DCM ，HCM，酒精性心肌病，ARVD；高心病；LQTS；预激综合征；二尖瓣脱垂 不明原因5%,12,SCD的病因,心室颤动占75% 心脏停搏占20% 心脏电-机械分离占5%,13,14,SCD的发病机理,心电不稳定 室颤 心律失常是SCD的基本原因 VF是SCD的主要表现形式 恶性室律
3、失常是先导 心脏起搏传导系统抑制 心脏停搏 心脏破裂 电-机械分离,15,SCD的促发因素和触发机制,SCD的促发因素 过度劳累 情绪激动，精神刺激 剧烈运动 饱餐，饮酒，吸烟 电介质紊乱 药物中毒,SCD的触发机制 室性心律失常 低氧血症 低钾血症，低镁血症 儿茶酚胺 精神负荷 药物影响,16,抗心律失常药物的致心律失常作用 作 者 例数 Holter 正在用抗心律失常药物 Nikolic 6 VT/VF 3/6 Patt 15 VT/VF 12例洋地黄 5例奎尼丁 Milnei 13 VT/VF 10/13 Luna 1组 * 全部 *VF8%，VTVF 62%，TdP 13%，过缓 17
4、%,17,好发时间：睡眠中或612am 好发季节：101月寒冷季节；2/3在暖和室内 体力活动 精神因素：高度兴奋、极度悲伤、激烈争吵、惊险场面 肥胖 吸烟 高血压 糖尿病 左室肥厚 心衰 心律失常：高级别室早，室内阻滞,SCD的危险因素,18,室早的Lown分级,级别 判断标准0 室早无 室早30次/h 室早30次/h 室早多源性 a 室早成对 b 室早成串(3个) 室早R-on-T 注：1.Lown分级仅限用于有器质性心脏病者；2. 级以上为复杂性早搏，称警告性心律失常；3.此分类对预测SCD的危险性有一定参考价值。,19,20,室性心律失常按后果分类 (Bigger),恶性（致命性）室性
5、心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为持续室速或心室颤动 潜在恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为室早或无症状的短阵室速 良性室性心律失常：指无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室早或短阵室速,21,高危人群,出现复杂性室早,中年以上男性,有器质性心脏病高血压、冠心病、糖尿病、心肌病、复苏存活者,吸烟、LVH、VLP（）、LVEF 、QT,猝死,猝死,22,内 容,概述：定义、发生率,发病学：病因、发生机制、危险因素,预防措施,23,心脏性猝死的预防措施,积极治疗基础心脏病 口服抗心律失常药物（阻滞剂、胺碘酮） 植入ICD是目前最有效的预防措施 射频消融,24,室性心律失常
6、按后果分类的用药观点,良性VA 主张用药的专家1% 潜在恶性VA 主张用药的专家50% 恶性VA 主张用药的专家100%,25,CAST(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial),1987年6月开始，美国、加拿大、瑞典三国，27个中心。计划1994年结束。英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪三药，预测试验。10个月后，英、氟组死亡56/730（7.7%），安慰剂组22/725（3%），停此两药。1991年8月乙吗噻嗪也得相似结果，停止试验。 目的：观察抗心律失常药物对心梗后猝死的预防作用 对象：AMI后6天-2年内伴室性心律失常者 结果：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪死亡率 原
7、因：药物的致心律失常作用 机制：心肌缺血加重、交感张力、左室功能、传导减慢 结论：c类药能有效减少心梗后室早，但增加患者心律失常相关的死亡率及总死亡率。,26,BBs是唯一被一致证明能够降低猝死的AAD BBs是平息“电风暴”的最佳角色,阻滞剂的预防猝死作用,27,RRR 30,RRR 42,Olsson G et al. Am J Hypertens 1991;4(2 Pt 1):151-158. Olsson G et al.Eur Heart J 1992;13:28-32. The MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001-2007.,多项大
8、型研究证实： 阻滞剂有效降低心脏性猝死危险,RRR 41,28,CIBIS II 主要研究结果,全因死亡率 34% (p0.0001) 猝死率 44% (p0.0011) 所有原因住院率 20% (p0.0006) 因心衰加重的住院率 36% (p0.0001),CIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 913,心衰比索洛尔治疗组显著降低,CIBIS II Investigators and Committees. Lancet. 1999; 353(9146): 913.,29,BBs用于多种疾病猝死的一级和二级预防,3
9、0,胺碘酮对预后的影响,心律失常或猝死发生率 长期临床有利终点尚未证实,ATMA(胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析）,总死亡率,研究(索引) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 总括,相关性检验P=0.030 异源性检验P=0.058,比数比,1/8 1/4 1/2 1 2 4 8,0.87(95% Cl 0.780.99),心律失常/猝死,研究(索引)
10、 EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 总括,相关性检验P=0.00026 异源性检验P=0.24,比数比,1/8 1/4 1/2 1 2 4 8,0.71(95% Cl 0.590.85),ATMA,33,所有AAD中只有阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率,34,胺碘酮联合阻滞剂 作为ICD的辅助治疗,35,总评价：AAD对死亡率的影响,类药（尤其c类）使死亡
11、率增加 类药（ 阻滞剂）使死亡率显著降低 类药（胺碘酮）使死亡率降低（索它洛尔使死亡率增加） IV类药使死亡率增加或无影响,36,植入式心脏转复除颤器 Implantable Cardioversion Defibrillator ICD,37,双腔ICD,心房和心室 心动过缓感知 心动过缓起搏,心室 抗心动过速起搏 同步电复律 电击除颤,38,ICD置入的关键技术,1、对心室感知的参数要求更高，以利于室颤的识别2、术中DFT的测试3、单腔、双腔、三腔ICD的选择,39,起搏,室颤,T-Shock,T-Shock,在心室易损期（T波上升支）给予0.6-1.2J的低能电击易损期窗口可能较小而不稳
12、定,40,电击除颤,除颤后起搏,T-Shock,VF诊断成立,ICD充电及再确认,41,42,ICD 临床试验,43,44,1,2,3,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,二级预防结果,3 Years,3 Years,3 Years,ICD 与 抗心律失常药物的 死亡率降低程度的比较,45,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AF. N Engl J Med. 200
13、2;346:877-83. 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.,1,2,3, 4,54%,75%,55%,73%,31%,61%,与心梗有关一级预防结果,27 Months,39 Months,20 Months,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,46,与心衰猝死高危有关一级预防结果,SCD-HeFT Companion DEFINITE,47,SCD-HeFT结果,48,49,
14、50,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,
