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1、2018/10/22,1,中山大学肿瘤防治中心放疗科 韩 非,复发鼻咽癌,2018/10/22,2,概 况,鼻咽癌经过及时合理的根治性放疗或/和规范的综合治疗，仍会出现鼻咽局部和/或颈淋巴结引流区域的肿瘤复发 局部复发：首程治疗后，约10%36% 再治疗：肿瘤控制与生存质量均差,2018/10/22,3,病 因,2018/10/22,4,生物学因素,临床因素,治疗因素,其他因素,2018/10/22,5,生物学因素,肿瘤克隆源细胞群的不敏感性 乏氧细胞比例 检测 DNA倍体、SF2、DNAPK、P53、微核率 处理 放射增敏剂：MISO、希美纳、基因治疗、光敏剂、化疗药物,2018/10/22
2、,6,临床因素,肿瘤体积与临床分期 每增加1cm3，局部失败几率增加1% 感染坏死 病理类型 肿瘤血供：贫血、瘤床、既往治疗 基础疾病 年龄,2018/10/22,7,治疗因素,计划设计 剂量不足 靶区覆盖不足 颅底、咽后 系统误差与随机误差 总时间延长 延长1、2、3周，局控率下降14%、26%和35%，延长达3周以上者，即使增加总剂量也难补救,2018/10/22,8,颅底剂量不足,剂量下降8-11% 主要部位 蝶骨基底 斜坡 岩尖 破裂孔 卵圆孔,2018/10/22,9,其他因素,诊断时年龄40岁 未采用MR分期者 鼻腔侵犯 咽旁间隙侵犯 椎前肌侵犯 治疗前血清LDH410U/L 治疗
3、前血红蛋白130g/L者 不明因素,2018/10/22,10,诊 断,2018/10/22,11,复发鼻咽癌诊断中应注意的几个问题,病理活检仍是金标准，无法取得病理可结合影像学与病毒血清学诊断，但需慎重 MRI 鉴别复发与放射性纤维化有明显的优势 Fuj报道诊断NPC放疗后复发:CT、MRI假阳性率分别为71%和17% 颅底骨质的MR动态增强扫描可以很好地鉴别放疗后复发和骨质的放疗后改变FDG-PET 敏感性、特异性和准确性均明显高于CT和SPECT的检出率 放疗刚结束时，PET-CT的假阳性率明显升高 合适的时间应在放疗结束3m以后,2018/10/22,12,男，63岁，NPC放疗后5年
4、，左头痛半年,2018/10/22,13,MR动态增强扫描：鼻甲和正常斜坡,2018/10/22,14,MR动态增强扫描：鼻甲、健侧岩尖与患侧岩尖,2018/10/22,15,临床特点,治疗方法,预后因素,2018/10/22,16,临床特点,2018/10/22,17,年龄与性别,年龄 年龄与原发者相差不大：中位年龄为45岁 性别 男女性别比则略高于原发鼻咽癌 一组2610例的资料复发者男女比为5.32:1，而同期的原发者为2.98:1,2018/10/22,18,病理类型,在高发区，仍以WHO III型为主，但WHO I型和II型的比例较原发者有所增高,2018/10/22,19,原临床分
5、期,随着临床分期提高，复发的机会增加 T分期晚者复发时间较早，T分期早者较晚 T14期患者的5年局部复发率分别为7.6%，12.9%，24.1%和41.3%；N03期患者区域复发率分别达到2.3%，7.5%，12.0%和43.6%（中大肿瘤医院） 香港Lee报告原T1期平均复发时间为38个月，而T4期9个月 原T早期病例复发时间较迟者（如10年以上者），不排除新发癌的可能,2018/10/22,20,复发类型,鼻咽局部颈淋巴结同时复发,2018/10/22,21,复发部位,上部：鼻咽顶壁、颅底、蝶窦和海绵窦等，占60%以上 后部：后壁、颈动脉鞘区和后颅窝，占20左右 前部：鼻腔、筛窦、眼眶、翼
6、腭窝、翼突基底部和上颌窦等，约占15 其中以翼腭窝和翼突基底部较为常见,魏宝清. 浙江肿瘤,1995,1(4):201-203.,2018/10/22,22,间隔时间,复发确诊距离首次确诊的间隔时间大多在3年之内（约65%85%） 237例资料显示，平均复发时间为3年10个月 复发间隔时间1cm者不适宜后装治疗,Law SCK, et al. IJROBP, 2002,54 (4): 1095-1113.,2018/10/22,38,近距离治疗（二）,放射源选择: Hall:13例低剂量率和5例高剂量率治疗，5年OS为33.5%，LCR为31.5% 高剂量率组40%以上发生3级以上晚期并发症，
7、包括放射性骨坏死、口鼻瘘和视觉损伤，而低剂量率组该比例为0 组织间插植: Kwong用金粒子(Au198)插植60Gy治疗第一次复发的鼻咽癌53例，第二次复发的8例，5年LCR分别为62.7%和23.4%，5年OS为53.6%和42.9%， 主要并发症为软腭瘘管和插植部位粘膜放射性坏死。,2018/10/22,39,立体定向放射治疗,分为分次立体定向放射治疗(SRT)和立体定向放射手术(SRS) SRT更符合肿瘤放射生物学原理和体现放射物理学优势，可作为单独的治疗模式 SRT要求肿瘤体积不宜过大 需勾画 GTV，计划设计常以6090%的等剂量曲线包绕GTV，一般每次68Gy，每周12次为宜,2
8、018/10/22,40,立体定向放疗结果,41.7,2018/10/22,41,三维适形放疗（3D-CRT）,通过不同入射角度采用多野照射 照射靶区在三维方向上与靶区一致，从而使靶区剂量分布更合理 Zheng：86例，rT3和rT4病例占51%，中位剂量68Gy 5年LCR和OS达到71%和40% 死因主要为鼻咽出血和感染 Li：外照射3D-CRT，36例 外照射54Gy后，追加剂量1624Gy 3年无复发生存率达45%，OS 65% 11例（31%）出现后组颅神经损伤,2018/10/22,42,2018/10/22,43,调强放疗（IMRT）,具有同时给予肿瘤靶区和周围重要器官不同强度的
9、照射 在提高肿瘤剂量，降低正常敏感器官受量有更大的优势 Lu：率先在报道了复发鼻咽癌全程IMRT的过程和初步疗效，局控率非常令人满意，放疗急性反应也可耐受，晚期反应还有待观察 Chua的资料也证实这一技术在复发鼻咽癌放疗中重要作用,2018/10/22,44,239例IMRT治疗结果,性别：男182 ：女573.20：1 年龄：中位46yr（2177） 病理：WHO III占72.8% 再分期：III期29.7% ，IV期46.4% 复发间隔时间：25ms(6248) 首程放疗剂量：70Gy（6082）,2018/10/22,45,靶区勾画与处方剂量,GTV：影像所见 6070Gy/2734f
10、x CTV:GTV外11.5cm，包括整个鼻咽腔，后扩0.30.5cm 5060Gy/2734fx 勾画重要器官,2018/10/22,46,剂量分布,2018/10/22,47,临床结果,平均随访 26.5 ms (1 - 93) 22 pts 再次复发31 pts 远处转移 0 /39 pts 颈淋巴结复发 死亡101例 5yr OS, LPF, DMF 、DFS 分别为 44.60%, 82.34%, 79.14% 、40.13%,2018/10/22,48,年龄与OS,P=0.0040,2018/10/22,49,复发时间与OS,P=0.8605,2018/10/22,50,T分期与O
11、S,P=0.0328,2018/10/22,51,N分期与OS,P=0.0070,2018/10/22,52,临床分期与OS,P=0.0112,2018/10/22,53,肿瘤体积与OS,P=0.0000,2018/10/22,54,肿瘤平均剂量与OS,P=0.0445,2018/10/22,55,分次剂量与OS,P=0.0044,2018/10/22,56,不同总剂量与分次剂量和OS,2018/10/22,57,化疗与OS,P=0.9093,2018/10/22,58,Multivariate analysis of OS, DFS, and DMF,2018/10/22,59,毒性反应,急性反应 19例出现严重急性反应 常见为粘膜炎和中耳炎,晚期反应 放脑 42 张口困难 48 严重下降听力 74 粘膜坏死出现 82,2018/10/22,60,放疗后坏死,左隐窝溃疡形成,2018/10/22,61,再程放疗后的并发症及处理,2018/10/22,62,张口困难,预防为主，一旦发生难以逆转张口锻炼，治疗中开始,2018/10/22,63,听力损伤,
