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1、子宫内膜癌 Carcinoma of Endometrium,Ob & Gy Department of First Affiliated Hospital X ian Jiao Tong University,概述,子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。在过去的20年,内膜癌发病率直线上升,成为世界性趋势,它可能成为未来非常多见的妇科癌瘤。内膜癌和宫颈癌发病比例已由50年代的1:5-10变为1:3或1:1,甚至有发生1.5:1的“倒置”现象。,为什么出现此种倒置现象呢？,子宫内膜癌发病率上升主要有以下几个因素：1.经济生活的改善与发展，人的寿命明显延
2、长，更多的妇女到了内膜癌的发病的危险年龄2.更多医疗保健、医疗检查，使患者得到发现和确认。3.内外环境因素，最突出的是外源性雌激素的应用。,病 因( Etiology )1,确切病因仍不清楚，可能与下列因素有关：1. 长期持续雌激素刺激1) 内源性激素：内膜癌常与无排卵性功血，pcos、功能性卵巢瘤、等合并存在。 绝经后雌激素则主要来源于肾上腺， 雄烯二酮经芳香化而产生雌酮 。 2）外源性激素HRT主要指激素替代方法时使用雌激素。随着使用雌激素剂量的增加和使用时间延长,危险性逐渐增加612倍。,病 因( Etiology ) 2,2.体质因素（ Constitutional Factors）:
3、内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、不孕、少孕或患有功能性卵巢瘤的妇女，这些因素是内膜癌的危险因素，称为“宫体癌综合征Corpus Cancer Syndrome ）。绝经后延与晚绝经：危险性增加4倍。3. 遗传因素(genetic factor)：约20%内膜癌患者有一定家族史,病 理 (Pathology) 1,1.Gross Appearance 病变多见于宫底部，尤其两角更多见，其次是子宫后壁，根据病变形态及范围分两种。 弥漫型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，病变区域增厚，呈不规则菜花状突出于宫腔，如晚期侵犯肌壁或累及宫颈管一旦阻塞宫颈管将导致宫腔积脓。 局灶型：癌灶局限于宫腔小部分
4、，多见宫底部，肿瘤局部的斑块、息肉、结节呈小菜花状，局灶型易侵犯肌层，有时病灶很小，但肌层已受累了。,病 理(Pathology) 2,2.镜下特点（Microscopic Appearance）：(1)内膜样腺癌 8090% 内膜腺体高度异常增生.上皮复层. (2)腺癌伴鳞状上皮分化 癌组织中含有鳞状上皮.鳞状上皮为良性者腺角化癌;鳞状上皮为恶性者鳞腺癌.二者之间腺癌伴鳞状上皮不典型增生.,(3)浆液性腺癌(serous adenocarcinoma)10% 常见于年老的晚期患者.恶性程度很高,常易转移.复杂的乳头样结构.裂隙样腺体.细胞复层.核异型性大. (4)透明细胞癌(clear ce
5、ll carcinoma) 4% 恶性程度觉高.易早期转移.癌细胞胞浆丰富.透亮.,病 理 (Pathology) 3,病理分级：为了进一步判断其恶性程度以利临床预后判断及选择合理的治疗方案。3 级： I 级:高分化癌。级:中度分化，有腺体，部分为实性。级:低分化或未分化，无腺体实性癌块为主。,转移途径（ Tumor Spread）,内膜癌生长较缓慢，局限于内膜的时间较长，但也有发生较快，途径有三种：1. Direct extension 癌灶可沿子宫内膜蔓延，向下至宫颈管及阴道，向上经宫角至输卵管，也可侵犯肌层至浆膜，并广泛种植在盆腔、腹腔。,转移途径(Tumor Spread),2.Lym
6、phatic metastasis 内膜癌的主要转移途径. 它与癌灶生长的部位有关： 宫底部阔韧带、骨盆漏斗韧带卵巢，向上至腹主动脉旁淋巴结。 宫角圆韧带腹股沟淋巴结。 子宫下段、宫颈主韧带宫旁、髂内、外、总淋巴结。3.Blood vessel metastasis 少见，主要为晚期经血行转移。,临床分期 Clinical Classification,临床分期 Clinical Classification (FIGO.1971),手术-病理分期(FIGO,2000),临床表现 Clinical Finding,内膜癌虽可发生于任何年龄。 但基本上是一种老年妇女的肿瘤。 也就是绝经后妇女多见
7、，平均年龄在55岁上下。 内膜癌好发年龄比子宫颈癌推迟10年。,临床表现 Clinical Finding,那么早期无症状，一旦出现则表现为： 1、阴道流血：特点是绝经后出血，至于尚未绝经者则表现为不规则阴道流血，量一般不多，有的仅表现经期延长。2、阴道排液：阴道分泌物多，早期浆液性水样，有时有味，但远不及宫颈癌臭，或血性白带。分泌物异常为瘤体渗出或继发感染之结果。,临床表现 Clinical Finding,3、疼痛： 疼痛在内膜癌病人并不多见。 4、全身症状： 贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等。,临床表现 Clinical Finding,体征：,诊 断( Diagnosis),除了临
8、床表现及病史外，最后确诊须根据分段诊刮病理结果。 1、子宫内膜检查： 确诊的最后依据,最常用的方法。 为了弄清病变是否累及颈管,刮宫时分别从颈管和宫腔获得组织,即分段诊刮(Fractional Curettage)。,诊 断(Diagnosis),操作要点：小刮匙先刮宫颈管，然后再探宫腔，最后进行宫底以及宫体的刮宫。刮出组织应注明部位。 注意的问题：如刮出豆渣样组织，高度怀疑癌时，不要再勉强刮，以足够送病理为宜，防穿孔及出血。注意宫角。,诊 断(Diagnosis),2、宫腔镜检查（Hysteroscopy）可直视宫腔，若见病灶生长，能直接观察大小、部位、形态，并取活检，临床 常见。3、B超
9、(Pelvic Ultrasound)早期：虽然子宫大小正常，但宫腔线紊乱中断。典型：宫腔内见实质不均的回升区，形态不规则，宫腔线消失,有时见肌层不 规则回声紊乱区，说明浸润肌层。,诊 断(Diagnosis),4、细胞学检查（Cytology）从穹隆处及宫口处取材，涂片寻找瘤细胞阳性率不高。用吸管或宫腔刷放入宫腔吸取分泌物涂片阳性率可达90。最后确珍仍须根据病理结果。5、CT、MRI主要用于观察宫腔、颈部病变，特别是肌层的浸润的深度，以及淋巴结转移等，但小于2cm直径的淋巴结难以确认。,鉴别诊断 Differential diagnosis,1. 围绝经期功能失调性子宫出血Perimenop
10、ausal dysfunctional bleeding尤其是与未绝经者相鉴别，不规则流血，分段诊刮。2. 老年性阴道炎Senile Vaginitis: 血性白带前者阴道壁充血，粘膜下散在出血点；后者阴道壁正常，二者并存。3. 粘膜下肌瘤、内膜息肉submucous myoma or endometrial polyp月经过多、经期长、诊刮、宫腔镜、B超。,鉴别诊断 Differential diagnosis,4.原发性输卵管癌 Primary cancer of oviducts阴道排液、流血及下腹痛，诊刮阴性，B超鉴别。5.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 Senile endometri
11、tis Complicated with pyometra 排液多，浆液性、脓性、或脓血性，刮宫后诊刮即可诊断。6.宫颈管癌及子宫肉瘤Cervical Carcinoma and Sarcoma of uterus 不规则流血及排液。颈管癌位于颈管内，活检，肉瘤诊刮，B超。,治 疗( Treatment) 原则：,治 疗( Treatment),1. SurgeryI 期：扩大子宫全切及双侧附件。II期：子宫根治术及双侧盆腔淋巴结清扫术。 2. Surger + RadiationIa Ib II 3. Radiation 腺癌虽不敏感，老年人有合并症不能胜任手术者。,治 疗(Treatmen
12、t),4. Hormone therapy Progesterone 对晚期、发展癌不能手术，或年轻者需保留生育功能者， 机理：直接作用于癌细胞,延缓DNA和RNA复制,抑制癌细胞的生长。5. Antiestrogen therapy or Antitumor chemotherapy 有促使孕激素受体水平升高的作用，再用孕激素可望提高疗效。 5-Fu, CTX 总的来说激素及抗肿瘤药物的应用尚缺乏成熟的经验。,预 防(prevention),病因不清，切实可行的预防措施很难找出。1. 增强防癌意识，定期进行普查。 2. 注意肥胖、高血压、糖尿病、不孕患者高危因素。 3. 合理应用雌激素，正确掌握指征，争取可得“替代疗法”之益，又可避免引起内膜癌之弊。 4. 积极检查更年期月经紊乱及绝经后出血,早期诊断,早期治疗。,随访(follow-up),术后2年内，每36个月1次; 术后35年，每6月1年1次.盆腔检查 阴道细胞学涂片 胸片 CA125 CT,治疗后应定期随访.了解有无复发.,本课重点,临床特点和分期 诊断方法 治疗原则,
