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1、胃癌围手术期护理,西海岸外一科,主要内容,1.胃癌相关知识 2.治疗及手术方式 3.术前护理 4.术后护理 5.并发症 6.出院指导,胃 的 解 剖,胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,我国胃癌在各种恶性肿瘤中占首位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。胃癌早期多无明显症状，必需依靠普查提高早期胃癌的诊断率，以达到早诊断早治疗的目的。胃癌好发于胃窦部，约占50%，其次为贲门部，发生在胃体者较少。,一 病因,胃癌的病因虽尚未完全清楚，但目前认为与下列因素有关 1 地域环境是生活因素 2 胃幽门螺杆菌感染 3 癌前病变 4 遗传和基因,二 病理大体分型 (1),早期胃癌 根据病灶形态 分三型
2、:型（隆起型）型（浅表型）a（浅表隆起型） b（浅表平坦型） c（浅表凹陷型）型（凹陷型）,病理大体分型 (2),进展期胃癌 中期胃癌 癌组织超出粘膜下层侵入肌层晚期胃癌 病变达浆膜下层或超出浆膜外浸润至临近脏器或 有转移按Borrmann分型型 （结节型） 3%5%型 （溃疡局限型） 30%40%型 （浸润溃疡型） 50%型 （弥漫浸润型） 10%,1 直接蔓延,胃癌可由原发部位向纵深浸润发展，穿破浆膜后，可直接侵犯横结肠系膜，大网膜、肝脏、胰腺、脾脏、横膈等组织。,2 淋巴转移,是胃癌的主要转移途径，发生较早，早期胃癌亦可发生淋巴转移。恶性程度较高或较晚期的胃癌可经胸导管转移到左锁骨上淋巴
3、结，或经肝圆韧带转移到脐周。,3 血行转移,多发生在晚期，最常见的是肝转移，其他如肺、脑、肾、皮下组织等处。,4 腹腔种植,癌肿浸润穿透浆膜层，癌细胞可脱落种植于腹膜、大网膜或其他脏器表面，广泛播散可形成血性腹水。,临床病理分期,国际抗癌联盟（UICC）TNM 分类法：T: 癌穿透胃壁深度N: 区域淋巴结转移范围M: 有无远处转移根据TNM不同组合分为、期,T： 原发肿瘤,T0 无原发肿瘤证据T1 肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层T3 肿瘤穿透浆膜层T4 肿瘤直接侵及邻近结构或器官,N 区域淋巴结,N0 无淋巴结转移N1 距原发灶边缘3cm以内的胃周淋巴结N2 距原发灶边
4、缘3cm以外的胃周淋巴结 （包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉 和腹腔动脉周围的淋巴结）,M 远处转移,M0 未发现远处转移M1 有远处转移,临床表现 (症状),症状：腹部胀痛食欲减退和消瘦 进食梗阻和呕吐 呕血、黑便,临床表现 (体征),体征：上腹部压痛 淋巴结肿大 腹水、盆底种植结节 梗阻、黄疸 贫血貌、消瘦、恶病质,不同部位临床表现,贲门癌 胃体大弯癌 胃窦小弯癌剑下不适 多无症状 溃疡型多见 胸骨后疼痛 消化道出血 幽门梗阻 进食梗阻 腹部包块 吞咽困难 黑便,辅助检查,实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析 X线钡餐检查： 早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影 进展期胃癌的X线表
5、现，诊断率可达90以上 结节型：充盈缺损 溃疡型：胃轮廓内的龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断现象； 浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄 胃镜加活组织检查：为目前最可靠的诊断手段,胃癌X线钡餐检查,浸润型胃癌（皮革胃）：胃不能充盈，易排空，轮廓尚光滑。,浸润型胃癌（皮革胃）：钡餐造影示胃腔显著缩小，正常粘膜纹消失，呈颗粒样阴影,CT检查,胃癌的定位、范围的确定、浸润深度、周围器官的侵犯、淋巴结的转移有极大的临床价值；在肿瘤的定性诊断和鉴别诊断方面亦有一定意义。特别在术前帮助判断肿瘤能否切除有肯定价值。 平扫 增强,胃镜检查, 胃镜是诊断早期胃癌的最好方法。 避免漏诊，活检标本必须达7块以上。
6、 小胃癌：1cm。 微小胃癌：40岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便 有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重 胃溃疡内科治疗2个月、X线检查溃疡反而增大 癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉2cm者 出现恶性肿瘤晚期症状 胃切除术后15年以上，应每年定期随访,胃癌的治疗,（一）手术治疗 手术在胃癌的治疗中占主导地位（二）胃癌的化疗 用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。（三）其他治疗 包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。,手术治疗,1.根治性手术 整块切除包括癌灶和可能受浸润的胃的部分或全部 按临床分期清除胃周围的淋巴结 重建消化道2.姑息性手术 姑息性胃
7、切除、胃肠 吻合、空肠造口等,胃切除手术方式,1、胃部分切除 胃癌原发病灶的局部姑息性 切除 2、胃近端大部切除 距贲门3-4cm 3、胃远端大部切除 距幽门3-4cm 4、全胃切除 5、胃癌扩大根治术 包括胰体、尾及脾在内 6、联合脏器切除 联合肝或横结肠等其他脏器 7、微创手术 胃镜下、腹腔镜下,手术方式,毕（Billroth） 式 胃大部切除术即胃大部切除胃十二指肠吻合术 毕（Billroth ）式胃大部切除术即胃大部切除胃空肠吻合术 胃大部切除术后胃空肠Rouxen-Y吻合,毕（Billroth）式,优点：操作简单，吻合后的胃肠道接近正常解剖生理状态，食物经吻合口进入十二指肠，术后胃肠
8、功能紊乱而引起的并发症少。 缺点：残胃与十二指肠吻合有一定的张力，易致胃切除范围不够,毕（Billroth ）式,优点：能切除足够的胃，吻合口张力不致过大，适应症较广。 缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后发生胃肠功能紊乱的机率大。术后并发症和后遗症较Billroth 式多。,胃空肠Rouxen-Y吻合,优点：防止术后胆胰液进入残胃的优点,术前护理,一、心理护理消除病人恐惧心理 ,讲解病情相关知识及治疗方法, 增强患者战胜疾病的信心 , 以利于患者与医护密切配合,术前护理,二、饮食与营养入院后给予病人营养评估,病人存在营养不良的状况, 术前给予静脉营养TPN治疗,静脉输注红细胞同时给予病
9、人高蛋白、高热量、高维生素的少渣软食、半流质或流质全面改善病人的营养状况，预防术后吻合口瘘等并发症的发生,术前护理,三、呼吸道准备指导病人深呼吸 、有效咳嗽和排痰，有吸烟嗜好者术前两周戒烟。,术前护理,四、预防并发症的训练训练床上排尿以预防术后尿潴留应用弹力袜以预防静脉血栓,术前护理,五 备皮传统的备皮范围：上至乳头，下至耻骨联合，清除肚脐的污垢,术前护理,六、术晨肥皂水灌肠 1次，避免患者术后发生腹胀不适。 七、手术当日早晨插鼻肠管、胃管 , 使胃保持空虚 , 防止麻醉及手术中呕吐 , 利于手术操作 , 减少术中污染.,鼻胃管优点,材质好，管径细，利于长期留置，使病人能够更好的耐受，减轻病人
10、痛苦 医生能根据术中的情况，将鼻胃管置入空肠，有利于术后肠内营养的应用,术前禁饮食,传统方案：手术前12h内禁止摄食和饮水临床：术前一日晚十点后禁饮食,术前护理,九、合并幽门梗阻病人的护理 对有幽门梗阻者 , 术前 3 日每晚用温生理盐水洗胃 , 清除胃内容物 , 减轻胃 黏 膜水肿 。 严重幽门梗阻者术前 1 - 3 日进行持续胃肠减压及用生理盐水洗胃 , 可使胃体积缩小。,术前护理,十、 合并出血者 , 术前应迅速输血、输液 , 注意观察血压、脉搏、呼吸变化 , 以及呕血、便血情况 。,术前护理,十一、术前30分钟注射术前药,主要作用是镇静和抑制腺体分泌,保持呼吸道通畅,术后护理,一、病情
11、观察严密监测生命体征。术后3小时内每30分钟测血压一次，血压平稳后2h一次，同时观察病人的神志.尿量、引流及切口等情况 给与抗血栓压力泵治疗,防止下肢深静脉血栓形成 生命体征平稳后，协助病人双下肢活动，预防血栓形成 保证弹力袜发挥正常功能，预防压力伤,术后护理,二、 体位全麻清醒前去枕平卧位，头偏向一侧，以免呕吐时发生误吸；硬膜外麻醉的病人需要去枕平卧六小时，神志清醒生命体征平稳后给予半卧位。,半卧位的意义,膈肌下移，有利于增加肺通气量 膈肌下移，有利于回心血量的减少 便于引流 减少毒素的吸收 减轻腹部切口张力，利于恢复,术后护理,三、禁饮食、胃肠减压（1）妥善固定鼻胃肠管、胃管，防止松动和脱
12、出，并注意观察外露刻度。,术后护理,（2）保持胃管通畅，行胃肠减压 , 以减轻胃肠道压力 , 减少胃内容物对吻合口的剌激 , 减轻胃内张力 , 预防吻合口水肿及吻合口瘘 , 促进吻合口愈合。要严密监测胃液的颜色、性质、量,术后护理,（3）注意口腔护理，勤漱口，能刷牙的病人鼓励做起刷牙，不能刷牙的病人给与口腔护理,术后护理,（4）注意呼吸道的护理，给予雾化吸入，每日2次，协助病人叩背咳痰，鼓励深呼吸。（5）术后34天，胃肠引流液减少，肠蠕动恢复后即可拔除胃管。,术后护理,四、营养支持（1）肠外营养支持：禁食期间静脉补充液体，提供病人所需的水电解质和营养素，并应用抗生素预防感染。必要时输血浆及白蛋
13、白，记录24小时出入量。,术后护理,2）早期肠内营养支持：妥善固定喂养管，防止滑脱、移动、扭曲和受压；保持管道通畅；控制输入营养液的温度、浓度和速度，并注意观察病人的反应（恶心，呕吐和水电解质紊乱）。,肠内营养,肠内营养的几种喂养途径,1. 经 口 或 鼻 胃 途 径; 2. 经 鼻 十 二 指 肠; 3. 经 鼻 空 肠; 4. 胃造瘘; 5. 空 肠 造 瘘。 6. 经皮内窥镜下胃造瘘(PEG),肠内营养,肠内营养,术后护理,五、腹腔引流管的护理,妥善固定引流管，保持腹腔引流通畅； 观察和记录引流液的量、颜色和性质； 严格无菌操作，及时更换引流袋。,术后护理,六、镇痛术后病人有不同程度的疼
14、痛，适当应用止痛药物。,术后护理,七、饮食饮食护理实施一般在自然排气后34天左右，坚持少食多餐，循序渐进，进清淡易消化的流食，逐渐过渡到普食的原则。 胃次全切除术后与全胃切除采取不同护理：,术后护理,1.胃次全切除术 肛门排气后当日给少量水，每次45汤匙，每12小时一次。第二日进半量流食即每餐5080ml，第三、四日全量流食每次l00150ml，每日68次，摄入含高蛋白、高维生素和多种矿物质的食物，应避免易胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为佳。若无不适，第五天可进半流质饮食。,术后护理,2.胃全切除术 饮食计划：停胃肠减压后第2天开始进食水、米汤30ml，每2小时一次;第3天60ml，每2小时一
15、次;第4天改为100ml，每2小时一次; 第5、6、7、8、9天进流食全量，第10天改半流食。,术后护理,以上计划以病人主诉无不适为原则，半月后可进干饭，主食与配菜应软烂易于消化，忌进食生硬、油炸、浓茶、酒等刺激性食品。 可根据病人具体情况随时修改，如病入感觉腹胀、腹痛应停止进食，观察有无梗阻症状。,术后护理,八、鼓励病人术后早期活动,可促进身体各部位机能的恢复，增加肺通气量，有利于肺的扩张和分泌物的排出，防止肺部并发症。 促进血液循环，有利于伤口愈合 促进肠蠕动，减轻腹胀，增加食欲 有利于膀胱功能的恢复，防止尿潴留。,术后护理,活动要根据病人的耐受力进行。术后当日可协助病人床上翻身；次日可协助病人坐起，床上活动双下肢；第二日可扶病人床边活动。活动时要密切注意生命体征的变化，防止摔倒，防止引流管脱落,并发症,早期 1）术后出血 2）感染 3）吻合口瘘 4）消化道梗阻 5）十二指肠残端破裂 6）胃排空障碍 晚期 1）碱性返流性胃炎 2）倾倒综合症 3）营养障碍,
