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1、腹腔镜子宫肌瘤剔除术,北京协和医院 冷金花,子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，发病率可高达20-30%是普通妇科第一位的住院及手术原因 常引起症状：月经异常，压迫症状，不育，包块以及变性等 治疗观念的改变：患者生育希望，要求保留器官及盆底结构的完整性，保留子宫的愿望越来越强烈,因“瘤”施“术” 与 因“人”施“术” 肌瘤剔除术、部分子宫切除、筋膜内子宫切除、全子宫切除 经开腹、经阴道、经腹腔镜、经宫腔镜或其联合 病人的全身情况、肌瘤情况和意愿术者的临床经验、手术技巧和偏好,子宫肌瘤手术的“多元化”,注重生活质量 尊重个人意愿 保留年轻妇女的生育功能,子宫肌瘤手术的个体化与人性化,子宫肌瘤剔除术,
2、子宫肌瘤剔除术的观念,为了半打纯属良性的肌瘤而切除年轻妇女的子宫，不啻一次外科手术的失败 英Victor Bonney 年轻、渴望生育者 or 不年轻、不想生育者,要求保留子宫都是合理的 除非恶变，肌瘤剔除几乎没有禁忌征 没有不能完成的肌瘤剔除术 切除子宫不仅是器官的丧失，还有精神心理,腹腔镜子宫肌瘤剔除的指征,腹腔镜适应于浆膜下肌瘤及肌壁间肌瘤9cm 小肌瘤为主的多发性肌瘤、粘膜下肌瘤不适合腹腔镜,腹腔镜子宫肌瘤剔除术的局限性,无触觉，小肌瘤易遗漏 操作较困难，止血效果比开腹慢,缝合较难,基本操作步骤：,切开肌瘤假包膜，应深达肌瘤内部，以分清解剖层次 剔除肌瘤 缝合子宫创面 取出肌瘤：粉碎器
3、后穹隆切开腹壁小切口,子宫肌瘤剔除术,几种操作较困难的肌瘤: 阔韧带内肌瘤:邻近子宫血管以及输尿管深部肌层内或粘膜下肌瘤: 创面深, 缝合较困难, 进宫 腔可造成漏气下段或宫颈肌瘤: 临近膀胱或者直肠，操作困难 多发肌瘤特别是小肌瘤为主者,腹腔镜手术难以完成,右阔韧带内肌瘤,子宫下段肌瘤,深部肌层肌瘤,手术并发症,腹腔镜一般并发症 术中出血，子宫切口血肿，感染 远期并发症：子宫切口愈合不良致妊娠子宫破裂,术中出血的原因,肌瘤的血运来源与周围正常的肌层的血管，无明显的蒂部，故血管分散 肌瘤的压迫造成局部肌层静脉淤血，血管网增多 腹腔镜下止血较困难,减少术中出血的方法,肌瘤假包膜内注射催产素或者垂
4、体后叶素盐水混合液 子宫上切口选择横向 切开子宫肌壁时，应深达肌瘤内部，以分清解剖层次 牵拉肌瘤不可用力过猛,以免撕裂假包膜血管 假包膜内血管应先凝后切 肌瘤剔除完毕应先缝合子宫创面,腹腔镜肌瘤剔除术后子宫切口愈合不良的原因,热损伤造成肌层缺血 止血不良造成切口血肿 缝合技术差，切口对合不好,减少子宫切口愈合不良的方法,剥离肌瘤层次正确 止血完全 切开子宫壁尽量使用直径较小的电针或者超声刀，以减少热损伤 较远的肌瘤要另作切口，不主张在同一切口“打隧道式”切除较远的肌瘤 处理肌瘤血管以双极电凝较好 严密缝合子宫切口，关闭创面，较深的切口应分层缝合,术前用药,GnRH-a是唯一证明治疗子宫肌瘤有效
5、的药物 可使子宫肌瘤体积缩小1/2 减少子宫的血运,术前应用GnRH-a 的好处（1）,子宫血管减少 术中出血减少机会 改善贫血 减少术中输血的机会减少输血并发症的机会 子宫体积缩小 手术难度降低,术前应用GnRH-a 的好处（2）,微创手术机会增加 手术难度的降低 手术创伤减少术后恢复更快,术前应用GnRH-a的缺点,肌瘤变软 肌瘤与正常子宫肌层界限不清 费用增加,术前应用GnRH-a的指征,合并贫血者 肌瘤大，腹腔镜或者其他微创手术操作有困难者 一般应用2-3针,腹腔镜子宫肌瘤剔除术的预后,复发率 妊娠率与妊娠时间,腹腔镜子宫肌瘤剔除术的复发,开腹 LAP 复发率 30% 50% 复发时间
6、：3年 2年,与开腹手术比较，腹腔镜肌瘤剔除的复发率增加， 复发时间明显缩短,腹腔镜肌瘤剔除术复发高的原因,缺乏触觉 肌瘤的遗漏,多发肌瘤剔除术，术后6周超声波检查， 肌瘤残存率为20.7%, 1年的复发率为43.8%-2002 AAGL会议报告,减少术后肌瘤复发的方法,术前超声波评估肌瘤的数目，大小以及部位 必要时宫腔镜评估 尽量剔除所有肌瘤 掌握手术指征，选择合适的病例,腹腔镜肌瘤剔除术后妊娠,剔除术后总的妊娠率可达60% 妊娠多在3年之内，复发多在3年之后， 3年是个“重要时期” 术后避孕时间:,多发性或者单发大 肌瘤， 肌层损伤大，已进宫腔， 避孕1年以上,浆膜下或单发中等大小的 肌瘤， 肌层损伤小，未进宫腔， 避孕半年以上,妊娠结局,流产率，早产率以及CS率与开腹肌瘤剔除组无差异 个例报道妊娠晚期子宫破裂，可能与子宫切口愈合不良有关,其他腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,腹腔镜辅助的经腹子宫肌瘤剔除术 (LAM) 腹腔镜辅助的经阴子宫肌瘤剔除术（LAVM） 悬吊式腹腔镜（无气腹腔镜）下子宫肌瘤剔除术：接近开腹手术，操作比较简便，缝合较容易,关于腹腔镜子宫肌瘤剔除术,手术指征的正确选择可最大程度发挥腹腔镜手术的微创特点，而最大程度避免该术式的弊端 手术技巧对保证手术的近期及远期效果以及手术安全性至关重要 手术观念与手术技巧同等重要,谢谢,
