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1、HIV的职业暴露与预防（Post-Exposure Prophylaxis, PEP）,职业暴露定义,指在从事艾滋病防治工作及相关工作的过程中，意外地HIV暴露，从而具有被艾滋病病毒感染的可能的任何情况。,“HIV暴露”的定义,经破损皮肤（如被针头刺伤及其它尖锐物割伤等）、粘膜及非完整皮肤（如皮肤擦伤、挫伤或炎症性破损）接触具有潜在的HIV感染性的血液、组织、病毒提取物或其他体液。,危险的体液,血液。 胸腹水、脑脊液、关节腔液、心包液、羊水。 精液、阴道分泌物。 病毒提取物。,无危险性的体液,鼻腔分泌物、唾液。 汗液、泪液。 尿液、粪便。 呕吐物。,HIV职业暴露的危险性和可能性,健康工作者被
2、HIV感染的危险性是存在的发生率却是很低的,HIV职业暴露的危险性和可能性,它取决于接触的性质接触物的多少在接触物中所含HIV的浓度等,HIV职业暴露的危险性和可能性,一项研究资料显示，共有6135例健康工作者被HIV污染的针头刺伤后，其中被感染者20例，HIV感染率为0.33%（1） 1143例粘膜表面暴露，其中1例被感染，感染率为0.09%。 2712名皮肤暴露无一例感染发生。,HIV职业暴露的危险性和可能性,1997年7月为止，在美国总共有52名健康工作者因职业暴露而感染HIV。 另有114名健康工作者有可能职业性地感染HIV；因为后者感染HIV与职业性暴露没有确定的前后发生关系。,HI
3、V职业暴露的危险性和可能性,在HIV感染者的护理中，医务人员的风险明显较高，特别是针刺伤，是一个重要的危险根源。 在被确认的52例健康工作者之中： 最主要的职业是护士和实验室技术员。 除外三名实验室人员是暴露于HIV病毒培养以外，全部是由于血液或体液。 到现在为止，外科医生和被缝合针刺伤没有发生肯定的的HIV血清学转换。,HIV职业暴露的危险性和可能性,19992002年全球共报告6例明确的和18例可能的HIV职业暴露后感染。其中法国： 可疑2例德国：明确2例，可疑7例英国： 可疑7例美国：明确2例，可疑2例澳洲：明确1例巴西：明确1例特立尼达和多巴哥：可疑1例From： Tomkins S
4、et al. Occupationally acquired HIV: international reports to December 2002. Eurosurveillance Weekly, 10 (10), March 10th, 2005.,HIV职业暴露的危险性和可能性,HIV 约0.3% HCV 约3.0% HBV 约 30%,HIV职业暴露的危险性与高危人群,暴露后的感染率 经破损皮肤暴露：0.33%(0.20.5) 经粘膜暴露：0.09%(0.0060.5) 高危人群(所有接触病人及其血液、体液的人员) 医生、护士、实习学生 护工、志愿护理人员 实验室人员、检验检疫人员
5、（密切接触者）,暴露后感染的影响因素,病人血液的量：暴露器械带有看得见的污染血液。 刺伤的深度：较深的伤口。 针头的使用情况：直接穿刺病人静脉和动脉的空心针头。 暴露源与被暴露者 暴露源来自于晚期HIV感染者(病毒载量1,500 copies/ml) 被暴露者的低免疫水平,理论研究,用猴免疫缺陷病毒(SIV)对猴子进行粘膜暴露 24小时后，SIV感染暴露区域的树枝状细胞 24-48小时后，SIV进入暴露区域的淋巴结 5天后，可在外周血检测到SIV 用Tenofovir 治疗SIV经静脉暴露的长尾猴 暴露后24小时内治疗可以完全预防SIV感染 暴露后48-72小时内治疗就无法完全预防SIV感染
6、暴露后治疗仅持续3-10天也无法完全预防SIV感染 因此，暴露后尽快应用ART抑制靶细胞和局部淋巴结中的病毒复制，就可能防止或抑制全身感染,职业暴露后处理原则,急救： 刺激出血：应实行急救。如有伤口，应轻轻挤压，使其尽量挤出血液，用肥皂水或清水冲洗。 受伤部位的消毒：伤口应用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸钠，0.20.5%过氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。暴露的粘膜，应用清水或生理盐水冲洗干净。 眼睛溅入液体：生理盐水冲洗10分钟以上，避免揉擦眼睛。,报告与保密：,本着自愿的原则可通知其上级，以获得正确的处理。 每一个得到信息的机构或个人应严守秘密。,报告与保密：,主
7、管机构应详细记录所发生的情况 包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如，HIV的血液、HIV培养液等）；如可能，获悉病人的血浆病毒载量、是否接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的。,风险的评估：,由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防和使用何种药物。,职业暴露后的预防（Post-Exposure Prophylaxis, PEP）,HIV感染的评价和处理方案,危险程度的评估,暴露源危险度的分级： 低传染性：病毒载量水平低、无症状或高CD4水平。 高传染性：病毒载量水平高、AIDS晚期、原发性HIV感染、低CD4水平。 暴露源情况
8、不明：暴露源所处的病程阶段不明、暴露源是否为HIV感染，以及污染的器械或物品所带的病毒含量不明。,危险程度的评估,暴露程度分级： 一级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，但暴露量小且暴露时间较短。 二级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮肤擦伤或针刺伤（非大型空心针或深部穿刺针）。 三级暴露：暴露源为体液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或
9、割伤物有明显可视的血液。,步骤1：确定暴露级别（Exposure Code）,步骤 2：确定HIV暴露源头严重程度,步骤3：根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性用药的推荐处理方案,暴露级别 感染源级别 预防性用药推荐处理方案 1 1 不一定使用PEP，可由职业暴露者本人 根据利害比较作出决定1 2 使用基本用药程序2 1 使用基本用药程序2 2 使用强化用药程序3 1或2 使用强化用药程序 原因不明 原因不明 使用基本用药程序,药物预防的益处,使用AZT预防职业暴露后的传播下降79%目前推荐更积极的药物预防措施,药物预防,药物的选择 AZT是唯一已被证明可以减少针头刺伤后HIV感染发生的药物
10、。 如果服药者不能耐受AZT的毒副作用，可选用d4T。 AZT加3TC与单用AZT相比，其具有更强的抗病毒活性，而且3TC的耐受性很好，一般不会增加预防治疗的毒副作用，故这一组合更具合理性。,药物预防,推荐方案 两种药物（ AZT+3TC) 三种药物(AZT+3TC+PI) 逆转录酶抑制剂联合蛋白酶抑制剂具有更强大的抗病毒活性。 并且可以防止因污染源中的病毒对3TC或/和AZT耐药而发生的治疗失败。 至于选择何种蛋白酶抑制剂，在美国经常是选择Indinavir、Nelfinavir。,药物预防,基本用药方案: AZT+3TC 首选组合 ddI+d4T d4T+3TC强化用药方案: AZT+3T
11、C+IDV首选组合 基本用药方案 + EFV（耐PI） 基本用药方案 + ABC,PEP的临床疗效,职业暴露预防的回顾性调查使用NRTI进行PEP，可以减少暴露后感染后感染约81(43-94),美国医院的PEP情况报告,资料源于CDC统计的47家医院(1996-2000年) 共有11784例的医务人员职业暴露 HIV+ 暴露源：6(707例) 63使用PEP处理(其中54用药超过20天) 46使用二联治疗 54使用三联及三联以上治疗 HIV- 暴露源：74(8720例) HIV? 暴露源：20(2357例),PEP的失败报告,1998-2000年发表的文章至少有21例的PEP失败报告 用药情况
12、 16例使用单药治疗(AZT) 2例使用二联治疗(AZT+ddI) 3例使用三联以上治疗 失败原因 病毒出现耐药突变 PEP开始时间延迟或持续时间较短 含有高浓度病毒的暴露物(病毒提取物、空心针头),药物预防,何时服药:越快越好最好在意外事故发生12小时之内,药物预防,动物实验显示，预防用药的时间推迟至2436小时之后将无预防作用。 美国CDC仍推荐，高危的职业性暴露后12周仍应该预防用药。 每种药的详细用法和注意事项见药品说明书或咨询有关专家。,妊娠期间用药的安全性,育龄妇女使用AZT作为预防用药期间，应避受或终止妊娠。有动物实验表明AZT可使怀孕的小鼠增加癌症的危险性。尽管在人体上无相似的
13、毒性证据。在妊娠期间服用3TC和Indinavir，它们的安全性报告是很少的。,疗程：,目前尚无公认的疗程一般为四周,监测,HIV抗体的监测应在暴露发生后0周、6周、12周和6个月进行。 如有必要可检测P24抗原和病毒载量。HIVRNA：PCR第4天阳性率70%，第7天达90% 监测还应包括对所用药物不良反应的监测，如血常规、肝肾功能等。,临床医护人员安全防护措施和要求,只要遵守消毒隔离常规,一般是安全的 有皮肤破损、渗出性的损害、湿疹，则不宜参加直接的医护工作 锐器刺伤的皮肤损害，是传播HIV的最常见形式,临床医护人员安全防护措施和要求,保护屏障：A、手套；B、口罩或防护镜；C、穿隔离衣和围
14、裙 手：A、破损皮肤：防水绷带包扎；B、洗手 锐器：A、防锐器的损伤；B、注射器和针头的应用、处理；C、采血用蝶形真空针具,各种医疗操作时的安全防护要求,注射、穿刺和静脉切开：A、手套、口罩、防护镜、隔离衣；B、减少血液、体液的流出：酒精棉球压住伤口；C、锐器的注意事项和处理 有创操作：根据手术的种类、时间长短（3H）、失血程度（300ML）、所需的引流来考虑：A、两副手套；B、口罩、防护镜：C、在白大衣下穿可处理的塑料围裙；D、鞋套；E、产科人员小心处理胎盘、新生儿体表的血液和羊水；F、皮肤破损、渗出性损害时，不宜参加介入性操作,各种医疗操作时的安全防护要求,内窥镜检查：A、在通风；B、内镜操作前后应清洁和消毒；C、使用专用的活检钳和细胞刷；不用针取活检钳上的活检物； 急救操作：A、避免接触有传染性体液；B、不做口对口呼吸，宜用导气管和复苏囊及人工呼吸机；D、有专用的心肺复苏设备,咨询,市八医院感染一科：020-83842767、83710370,
