《心脏移植术后急性排斥反应监测体会并一例报告课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏移植术后急性排斥反应监测体会并一例报告课件（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心脏移植术后急性排斥反应监测体会并一例报告,终 末 期 心 脏 病 的 治 疗,监测心脏排斥反应的金标准,特 点 有创性检查，主要检测的是右心室和室间隔的右室侧最主要缺点 不能完全反映出心肌急性排斥反应的存在,公认的监测心脏排斥反应的金标准是心内膜心肌活检,患者一般资料,主 要 内 容,1,围术期免疫抑制治疗和监测,2,术后长期免疫抑制治疗与监测,3,尸 检 结 果,4,讨 论,5,患 者 疾 病 发 展 过 程,术 前 心 脏 彩 超 情 况,射血分数32%左室舒末前后径87mm，室间隔厚度9mm，后壁厚度9mm二尖瓣少-中量返流 左室心尖部血栓形成,心 脏 移 植 手 术 情 况,术式：双
2、腔法原位心脏移植术 术程耗时：3小时50分 气管插管时间：26小时30分 心包纵膈引流时间：68小时 心包纵膈引流量： 600ml,手术前后右心导管测压比较,术 前,术后20天,2004年病情变化,心肌活检示急性排斥反应2级,激素冲击治疗,UCG示心脏移植术后，左房扩大，心包少许积液,营养心肌、改善心功、补充离子、扩冠、降脂,2006年病情变化,入 院 症 状,出现气短 伴胸闷腹胀 伴咳嗽咳痰10日 加重3天伴头晕头胀少尿,入 院 体 征,双肺呼吸音粗， 右肺底少量湿罗音 心率110次/分 心律齐 双下肢无浮肿,2006年物理检查,2006年化验结果,甘油三酯基本正常,血糖持续高于正常,血胆固
3、醇基本正常,T淋巴细胞绝对计数正常,C反应蛋白明显升高,WBC波动在（12-15）109/L,化验结果,环孢素血药浓度对比,术后环孢素血药浓度,死亡前环孢素血药浓度,2006年病情变化,心衰症状逐渐加重，腹胀加重,出现恶心呕吐，尿量逐渐减少，巩膜黄染，下肢浮肿,呼吸心跳骤停而临床死亡,围手术期免疫抑制治疗,环孢素A,皮质类固醇,硫唑嘌呤,三联免疫抑制治疗方案,环孢素 A的用法,术后第五天开始口服环孢素 A， 起始剂量为 10mg/kg/d， 以后逐渐减量,根据全血药物浓度水平及有无药物毒性反应来调整用量 最小维持量 为13mg/kg/d,环孢素 A全血谷值监测时间,最初1周，每天测1次,术后第
4、1个月内隔日测1次,2个月后每周测1次,12个月后每隔34个月测定 1次,每次服用药物之前采用荧光偏振免疫测定法（TDX法）测定环孢素A全血谷值,环孢素 A全血谷值变化,术后 2个月时,术后 3个月到5个月,12个月之后,术后6个月到12个月,维持在 9001000g/L,降至 700800g/L,3个月降至500g/L 第 4或第 5个月 维持在500g/L,第6及第7个月将其降至 300400g/L 维持至术后12个月,维持在150200g/L,最 初 1 周,皮质类固醇的用法,术后第 l、2天,术后第3天 开始,术后第1个月,术后第3个月,术 后 第 2 个 月,术后12个月停用该药 .
5、,甲基强的松龙 15mg/kg/d 静脉点滴,泼尼松100mg/d 分4次口服 每隔3天减量 7mg,减量至 0.5mg/kg/d,减量至 0.15mg/kg/d,减量至 0.10mg/kg/d,硫唑嘌呤的用法,硫唑嘌呤耐受水平的判定,耐受水平的判定,不出现肝脏毒性,白细胞计数维持在 （5.O8.0）109/L,不出现骨髓抑制,排斥反应的监测及治疗,心内膜心肌活检,如果出现排斥反应则采用甲基强地松龙和地塞米松结合冲击治疗,预防移植物冠状血管病变,钙通道阻滞剂,他叮类降胆固醇药物,硝酸酯类药物,受体阻滞剂,ACEI类药物,尸 检 结 果,心 肌 情 况,心内外膜情况,心 肌 间 质,冠 状 动
6、脉,左心室壁心肌切面可见片状暗红色区域 ；部分区域残存的心肌细胞呈岛状分布,心肌间质疏松水肿、血管扩张充血；可见灶性和片状淋巴细胞浸润,心外膜增厚可见片状坏死伴纤维组织增生 ；心内膜表面可见血栓附着,冠状动脉管腔狭窄，管壁呈同心性纤维性增厚，以内膜为重，部分管壁纤维素样坏死,心肌活检的缺点,导致心脏传导系统损伤并引发心律失常, 偶尔还可并发心脏穿孔,导致右心室内血栓形成，进而造成肺栓塞，增加肺动脉压力，增加三尖瓣返流的发生率,从右心室取材，其结果的准确性直接取决于取材的部位是否能反映整个心脏的变化,EMB仍然是诊断心脏移植术后排斥反应的最重要手段，但在临床应用中EMB开始暴露出一定的缺陷。,本
7、例患者的经验,教训,病变主要体现在左心室，而且病变呈局灶样分布，这就决定了通过EMB是基本不可能准确的反映出植入心脏的排斥反应,经验,即使EMB的结果未显示明确的排斥反应，也应通过其他监测手段的结果共同判定是否存在排斥反应,可能替代EMB的监测手段,通过成像法来监测,通过外周血中特定的 生物标记物来监测,通过免疫活化 基因来监测,监测心脏排斥反应的金标准是心内膜心肌活检,成像法监测排斥反应,外周血中生物标记物监测排斥反应,N末端前B型尿钠肽,髓过氧化酶和羰基蛋白,活化的T细胞亚群,C反应蛋白,生物标记物方面的经验,经验,C反应蛋白 C反应蛋白能用于监测排斥反应，但需要和其他指标综合判断T淋巴细胞绝对计数 应采取更敏感的活化的T细胞亚群 检测,应该在C反应蛋白结果和心肌活检有矛盾的情况下积极采用其他生物标记物来评估排斥反应的情况；并通过对活化T细胞亚群进行监测。,免疫活化基因监测排斥反应,Thank You !,
