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1、讲课内容提要: 一:微创术在颅内血肿清除中的特殊作用和地位探讨。 二:颅内血肿穿刺定位法。 三:血肿穿刺针应注意避开的静脉窦及血 管。 四:微创术治疗提要。,微创术在颅内血肿清除中的特殊作用和地位探讨,一:前言神经外科近年有着飞速发展的过程,从过去的大体神经外科 到今天的显微神经外科,是这一领域一大进步,现正朝着微创、无创神经外科方向迈进。自97年以来,我们采用YR-1型系列针具,微创清除颅内血肿(简称微创术),通过五年多的临床实践,我们深刻的体会到:微创术是神经外科领域内又一重大突破,有着广阔的发展前景,具有良好的社会效益和经济效益。,应用微创术治疗颅内血肿与传统的开颅手术清除血肿的方法相比
2、较,具有快、微、易、好、省五大特点: (一)快快速建立清除血肿的硬通道,清除液态和半固态血肿,颅压缓解,立即解除或减轻对受压脑组织及脑干的继发性损害,从而为挽救危重病人的生命,提高救治成功率赢得了保贵的时间。 (二)微血肿清除的全过程只有一个直径仅3毫米,的针道的轻微损伤,这样最大限度地减轻了手术本身对脑组织所造成的医源性创伤,从而大大提高了患者的生存质量。 (三)易微创术所需设备简单,操作方便,易于掌握,只要有CT设备的基层医院神经内、外科医师均可开展,而此类病人首诊医院多在基层医院,很适合中国国情,易于在全国开展、普及,使神外医师如虎添翼,神内医师成为不拿手术刀的外科医师。,(四)好疗效确
3、实效果好,有良好的社会效益和经济效益,使高血压脑出血急性期外科治疗死亡率从原来的40%-75%下降到15%-25%左右,国内微创术开展好的单位可下降到12%左右,医务人员乐于开展。 (五)省微创术不用开颅,简化了手术过程,省了全麻费;简化了术后治疗,缩短了住院时间,省了医疗费,患者乐于接受。,二:微创颅内血肿清除病例简介第一部分:高血压脑出血微创治疗病例1、年龄最大的病例(岁老人)谢,女,岁,广州市人于年月日晨时,突然昏倒在地,右瞳散大,左侧肢体全偏瘫,示右额颞顶脑出血,出血量超过毫升,小时后行微创术,当即抽出陈旧性血液毫升,术后分钟逐步清醒,小时后能进少量流汁,天 后, 左侧肢体肌力恢复到级
4、,天后技针,天后转送敬老院。,病例2、较大血肿的病例(155毫升)高金培,男,68岁,广州市花都区人,于2003-3-1凌晨2时,突然出现头痛,右侧肢体无力,进而呕吐,神志不清,先后到二家医院就医,明确为左侧基底节脑出血,血肿破入脑室,出血量为155毫升,院方的结论是只有“万分之一”的人可救,不成为植物人,对该患者表示无回天之术。近几年来,患者有7-8例脑出血的同乡,经外院开颅手术等治疗,全部死亡。,在这种情况下,家属已处于绝望之中,后经朋友介绍,于发病8小时后转入我院,见患者呈中度昏迷,右侧肢体全瘫,肌力0级,左眼白内障,右瞳3mm,对光反射迟钝,经CT定位后,立即行微创术,术中首次清除陈旧
5、性瘀血60毫升,颅内压得到初步缓解,三天内作血肿冲洗液化10次后,患者逐步转为清醒,术后18天,右上肢肌力0级,右下肢-级,能回答简单的问题,进半流饮食,生命体征平稳出院。,病例3:基底节区小血肿(22毫升)麦,女,岁,中山市人于年月日下午突然头部剧烈疼痛,进而右侧肢体无力,在当地医院内科治疗,后逐步进入昏迷,右肢全瘫,呼吸道痰多,作气管切开,病情危重,日后转入我院,示左外囊出血,血肿量约22毫升,即行微创术,首次抽出陈旧性瘀血毫升,天后血肿清除干净,术后次日清醒,日后拔除气管套管,日后可下地扶行,住院天步行出院。,病例4:丘脑血肿(20毫升)刘,男岁,广州市人于年月日突然出现剧烈头痛,左侧肢
6、体偏瘫,进而神志不清,躁动不安,血压毫米汞柱,双瞳缩小,光反射迟钝,示右侧丘脑出血,血肿破入脑室,脑内血肿量约毫升,当晚时行微创术,术后天,血肿基本清除,天清醒,术后天下地扶行,个月后生活完全自理。,病例5:小脑血肿刘惠民,男,44岁,广州市人患者于2002-10-24 18:00无任何诱因,出现头痛、头晕,四肢乏力,呕吐多次,为胃内容物,次日症状加重而入院,检查见精神差,反应迟钝,嗜睡,双侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,四肢肌张力稍低,肌力-级,CT示左小脑半球出血,向内到小脑蚓部,血肿破入脑室,总出血量约40ml,立即行左小脑血肿微创穿刺及左侧脑室前角穿刺作外引流,首次术中清除血肿约20ml,次
7、日神志转清醒,后经反复冲洗、液化12次,术后第四天拨除小脑微创针,第七天拨除脑室外引流,住院17天,神志清、语言清晰,四肢肌力-级出院。,第二部分:外伤性颅内血肿的微创治疗 病例1:硬膜外血肿(耗资.元)付,男岁,四川人于年月日被人击伤左侧头部,原发昏迷半小时,几小时后头痛加重,呕吐频繁,进而不能起床,整日呈睡眠状态,经朋友资助,做示左颞硬膜外血肿,血肿量约毫升,走访多家医院,均提出要开颅手术,费用至少先交万元,但患者无法支付,天后,经老乡背来我院,当日行微创术,术中头痛明显缓解,术后小时可进食,小时后能坐起,次日下地行走,住院天痊愈出院。,病例2:迟发性脑内血肿(开颅术后)杨某,男,岁患者于
8、年月日,因车祸而致头部外伤,伤后昏迷,右瞳散大,左侧肢瘫,示右颞顶硬膜外血肿, 予以开颅清除血肿,术后次日清醒,日后再次出现意识障碍加重,浅昏迷,右瞳散大,光反射消失,示右颞顶手术区深部脑内迟发血肿,再次开颅清除医生难下决心,家属不乐意,后选择微创清除,术后次日转清醒,半月后痊愈步行出院。,病例3:颅后窝血肿(保持颅骨完整)陈,男,岁,番禺市人于年月日从米高处跌下,原发昏迷半小时,伤后患儿逐步出现嗜睡,精神差,进行性头痛加剧,呕吐多次,四肢无力,不能行走,伤后天来我院就诊,见患儿嗜睡,反应迟钝,颈部有抵抗,示左颅后窝硬膜外血肿,血肿量约亳升,经科内研究,为保持患儿颅骨完整,先行微创术治疗,首次
9、清除陈旧性血肿约亳升,注入血液化剂,严密观察病情,小时后,清除血肿毫升,天后血肿全部清除干净拔针,天后下地行走,痊愈出院。,病例4:急性硬膜下血肿并发脑疝形成(特重型 颅脑损伤)李镇通,男,24岁,广东潮阳人,患者于2002-11-21 22:00因车祸而致头部外伤,伤后昏迷,来我院就诊,见枕部有一伤口,肿胀流血不止,同时口鼻腔流血,左侧瞳孔散大,经急救处理,照头颅CT,见左额颞顶硬膜下血肿,枕骨及前颅底骨折,23:00入神经外科,很快出现深昏迷,双侧瞳孔散大,呼吸停止,予以插管,人工呼吸,生命垂危,我们在左颞顶剃光一小块头发之后,立即用1支长2cm的微创针穿刺血肿,拨出针心后,,无陈旧性血液
10、流出,用3ml生理盐水振荡手法,很快从颅内清除液态和半固态血肿约80ml,24:50,翻开骨瓣,切开硬脑膜,见左额颞顶硬膜下仅有陈旧性血块约30ml,予以清除,脑挫裂伤广泛,当时颅内压缓解满意,脑搏动良好,经研究,只作去骨瓣作外减压。术后次日呈浅昏迷, 术后第三天呈嗜睡状态,第五天意识逐步转为清醒,后经高压氧等治疗,住院24天步行出院。耗资42358.1元。,第三部分:婴幼儿颅内血肿的微创治疗 病例1:新生儿颅内血肿(出生天婴儿)肖某,男,天,广东高鹤县人患儿因出生后无何诱因,出现精神差,呕吐,时有四肢抽,左侧肢体无力,经检查,明确为右颞顶脑内血肿,血肿量约ml,经多家医院就医,或无法手术,或
11、无力承担万元医疗费用,准备放弃。日后转来我院。见患儿精神萎糜,反应迟钝,哭声微弱,前囟张力高,无脑搏动,右瞳对光反射迟钝,左侧肢力级,于年月日行微创术,术中清除陈旧性瘀血约ml,术后回病房哭声清脆,收到立竿见影的效果。半月后,左侧肢体肌力级,住院天出院。,病例2:幼儿颅内血肿量(145毫升) 黎某,男,4个月,广东云浮市人 患儿于2002-1-6出现精神差,10天后昏迷、高热,四肢抽搐,送当地医院抢救,CT示左额颞顶巨大硬膜下血肿,脑中线移位达2厘米,同年1月23日转入我院,见患儿昏迷,双瞳2毫米,对光反射消失,右侧肢体完全偏瘫。次日行微创术,首次清除陈旧性血肿60毫升,12小时后逐步清醒,术
12、后第三天带针复查CT,血肿已基本清除,受压脑组织复位良好,一周后右下肢肌力级,右上肢肌力级,住院15天出院。,病例3:小儿囊变期颅内血肿王,男,岁 月,广东韶关人患儿出生天,无明显诱因,出现右侧肢体抽搐。进而右侧肢体无力,示左侧额颞顶脑内血肿,出血量约毫升,因该地区医院无法手术,对症治疗天出院,后遗有右侧肢瘫,肌力级,右手握拳,手指不能打开握物,先后到广州、北京就医无效,于年月日来我院,复查示左额顶血肿囊变期,含囊液约毫升,次日行微创术,术后天,右手指能逐步自行松开握物,术后天复查,囊腔容积为毫升,右侧肢体肌力恢复到级,住院天出院。半年后,再次来院复查,囊腔容积已减少到毫升,右侧肢体肌力恢复到
13、级,步态基本正常。,第四部分:特殊类型颅内血肿的微创清除 病例1:血管畸形出血麦某,男,28岁,广东增城人,于2002-9-16无任何诱因突然出现头痛、呕吐、四肢无力,进而昏迷不醒,左侧瞳孔中度散大,直径约4mm,对光反射消失,右侧肢体全瘫,病情危重,经CT证实为左侧基底节脑出血,出血量约100毫升,立即行微创术,术中陈旧性瘀血约40ml,经多次反复冲洗,液化,多次出现新鲜出血,予以止血、清除,病情逐步稳定。,2002-9-20 17时转入我院,见患者呈嗜睡状态,双侧瞳孔等大,对光反射存在,右侧肢体肌力0级,病理反射(),利用原穿刺针继续予以微创清除10次,于23日拨针,后病情继续稳定、好转,
14、后经CT及MR证实为左颞血管畸形出血,予以伽玛刀治疗,右侧肢体肌力恢复到级,住院36天出院,一年后步行来院复查,右下肢肌力+级,右上级。,病例2. 疑后交通动脉瘤出血曹某,男,37岁,湖南永兴人。患者于2003-3-17 17:20工作时,突然头晕、乏力,右眼睑下垂,视物不清,站立不稳,进而昏迷,急送我院就诊,经CT证实为右颞顶枕脑出血(疑后交通动脉瘤或该部血管畸形出血),出血量80毫升,18:20入科,查见神志不清,中度昏迷为,双瞳中度散大,直径约5.0mm,光反射消失,呼吸深慢,病情危重,18:40入手术室行微创术,术中先清除陈旧性瘀血约40ml,接着出来的是很快凝固的新鲜血,立即予含地米
15、、肾上腺素的生理盐水经粉碎器作循环冲洗,边冲洗,边止血,出血仍然不止,20分钟内估计新鲜出血量约300毫升;2支立止血配至4毫升注入,闭管5分钟,效果仍不明显;1支肾上腺素加盐水至4毫升注入,闭管5分钟,出血似,有好转;又将残留新鲜出血稀释、冲洗出来,再用2支肾上腺素加盐水至5毫升注入,闭管5分钟,开放引流,基本达到止血目的。因病情危重,立即作气管切开,再用盐水轻轻冲洗血肿腔,以减轻高浓度肾上腺素在颅内造成的负面影响,未见新鲜出血,开放引流,返回病房,严密观察病情变化,无加重,4小时后注入尿激酶4万单位进行血块液化,后经反复冲洗、液化13次,血肿基本清除,术后4天呈浅昏迷,右侧肢体对痛有反应, 5天后拨针;16天后意识逐步好转,住院23天完全清醒,认识家人,右眼睑下垂有所好转,左侧肢体肌力-级,转回家乡进一步治疗。,第五部分:微创术的困惑 病例1:微创术后特大出血邝某,男,52岁,广州市花都人,患者于2003-3-7上午9时行走时突然昏倒在地,神志不清,呕吐多次,为胃内容物,在当地医院见患者中度昏迷,左侧瞳孔散大,CT证实为左额颞顶硬膜下血肿,出血量约80ml,予以微创清除,当即清除陈旧性瘀血40ml,病情有所好转,于当日下午3时半一声咳嗽,从穿刺针内迅速流出新鲜血约1000ml,病情急骤恶化,很快出现双侧瞳孔散大到7mm,对光反射消失,呼吸停止,予以气管内插管,人工呼吸;,