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1、小儿麻醉,哈医大附属第二临床医学院麻醉科 崔晓光,概 述,新生儿：一个月以内婴 儿：一岁以内 范 围：自出生至12岁 幼 儿：23岁儿 童：412岁年龄越小，其解剖、生理与成人的差别越大。必须熟悉小儿解剖、生理特点，药代动力学和药效学。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 呼吸系统-呼吸道,婴儿头部及舌头较大，颈短。 鼻孔大小与环状软骨处相等。 婴儿鼻腔较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞。婴儿主要经鼻腔呼吸。婴儿喉头较高，位于第3-4颈椎水平（成人5-6颈椎水平），且会厌软骨较大，呈U型，可妨碍声门显露，造成气管插管困难。 婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处，该处呈圆形，可
2、无明显漏气，故婴幼儿一般不需用带套囊的气管导管。但6岁以后儿童，喉头最狭窄部分在声门，而声门不呈圆形，应该用带套囊的导管。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 呼吸系统-呼吸道,婴儿气管短，仅长4.0-4.3cm，直径小，新生儿气管直径为3.5-4.0mm（成人10-14mm），环状软骨处的粘膜水肿1mm，气管直径即减少50%。根据Poliseuille定律，呼吸阻力与呼吸道半径的4次方成反比，故直径减少50%，阻力增加16 倍。婴儿气管支气管分叉高，在第二胸椎平面（成人在第五胸椎平面）。气管分叉角度两侧基本相同。咳嗽反射机制不完善，由此增加了误吸的危险。婴儿平滑肌较儿童少，小婴儿哮喘时，支气管扩张
3、药治疗常无效。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 呼吸系统-呼吸生理,婴儿肋骨呈水平位，胸壁顺应性高，而肋骨对肺的支持少， 难以维持胸内负压，因此，每次呼吸均有功能性呼吸道闭合。新生儿和婴儿肋间肌中I型肌纤维少，I型肌纤维可提供重复做功的能力，当I型肌纤维缺少时，任何因素所致的呼吸做功增加，均可引起呼吸肌早期疲劳，导致呼吸暂停、二氧化碳蓄积和呼吸衰竭。婴儿胸式呼吸不发达，胸廓的扩张主要靠膈肌，如腹腔内容物增加，可影响膈肌活动，也影响呼吸。新生儿肺泡面积约为成人的1/3，但代谢率约为成人的两倍，故新生儿呼吸储备有限。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 呼吸系统-呼吸生理,新生儿潮气量（VT）小，仅20m
4、l，约6-7ml/kg，无效腔量（VD）按体重计，新生儿与成人相同，均为2.2ml/kg,无效腔量与潮气量之比（VT/ VD）亦相同（0.3），但新生儿呼吸道容量小，故麻醉时器械无效腔要小。人工呼吸时潮气量也要小，以免肺泡过度扩张。新生儿肺泡通气量按比例约为成人的两倍，新生儿主要通过增加呼吸频率（而不是容量）来满足高代谢的需要，故婴儿呼吸频率较快。新生儿血气分析显示有轻度呼吸性碱中毒及代谢性酸中毒，血浆HCO3-低。出生时卵圆孔及动脉导管未闭，心排血量有20%-30%分流，PaO2较低，60-80mmHg。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 循环系统-新生儿循环功能,新生儿出生后不久，动脉导管和卵
5、圆孔闭锁，由胎儿循环进入自行循环。新生儿的体循环是中心化的，血液大部分分布于内脏器官，外周阻力相应地明显增高，在中心化的基础上，血液丧失的代偿机制是有限的。心率很快，120-170次/分钟；心搏出量小，4-5ml；心排出量500-600ml。收缩压60-80mmHg,舒张压40-50mmHg，袖带宽度，应以上臂长度的2/3为好。血容量为80-85ml/kg。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 循环系统-心率与心律,随着年龄的增长，心率逐渐变慢，至12岁时与成人相近。心律是规则的。 儿童患者的心动过缓比心动过速更有意义。心动过缓主要见于缺氧、气管插管或某些手术刺激引起的迷走神经反射及深麻醉等。可给与
6、阿托品，特别是因缺氧或深麻醉引起的心动过缓必须立即减浅麻醉，纠正缺氧，以免造成生命危险。婴幼儿能很好地耐受心动过速，当心率达210次/分钟时也不会导致心排出量的下降，常不需药物治疗。但必须消除引起的原因，如疼痛、膀胱充盈或高二氧化碳血症等。,小儿心血管参数,年龄 心律（次/分钟） 动脉压（mmHg） 心脏指数 心排出量 血容量动脉压 舒张压 L/(minm2) (L/min) (ml/kg) 早产儿 120-170（15020） 503 302 100 新生儿 115-151（13318） 673 424 2.50.6 0.40.1 80-85 6个月 100-140 （12020） 8929
7、 6010 2.00.5 0.80.2 75 12个月 100-140 （12020） 9630 6625 2.00.6 1.10.3 75 2岁 80-130 （10525） 9925 6425 3.10.7 1.70.4 75 3岁 85-115 （10115 10025 6723 72 5岁 80-100 （9010） 9414 559 3.70.9 2.70.7 72 12岁 70-90 （7017 ) 11519 5910 4.31.1 4.51.0 72,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 循环系统-血压,动脉血压随年龄而变化，年龄越小，血压越低。缺氧导致的血管收缩，伴有皮肤、胃肠、肝和
8、胰腺的血流量减少。中心静脉压与成人相似。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 循环系统-心排血量,按体重计，由于小儿的代谢率高，其心排出量比成人高3050；若按体表面积计，则无本质区别。轻度缺氧可兴奋心肌收缩增加心排出量，而严重缺氧则导致心排出量减少。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 循环系统-血容量,按体重计，儿童的血容量比成人多，但随着年龄的增长而下降。 动脉压的改变与血容量的减少程度成比例。新生儿对容量血管的控制较差，且压力感受器发育不良，故对低血容量反应较差。因此对于新生儿及婴幼儿而言，少量的血液丢失都有可能危及生命。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 循环系统-血液,与麻醉有关的小儿解剖生理特点
9、 体温调节,新生儿体温调节机制发育不健全，皮下脂肪少，产热少，而体表面积相对较大，容易散热，故体温容易下降。寒冷时，氧耗量明显增加，若持续冷刺激很快产生代谢性酸血症。体温下降，麻醉容易加深，引起呼吸循环抑制，且苏醒延迟，术后肺部并发症增加，并易发生硬肿症，故新生儿麻醉时应采取保温措施。实践表明，对于新生儿最理想的环境温度是3234，早产儿为35.5，相对湿度为50，空气流速应小于5cm/s。6个月以上小儿麻醉期间体温有升高倾向，这种反应并非生理性的，其诱因有术前发热、脱水、环境温度升高、应用胆碱能抑制药、术中覆盖过多及呼吸道阻塞等。麻醉期间体温升高，新陈代谢及氧耗量增加，术中易缺氧，体温过高易
10、产生惊厥，因此，麻醉期间应监测体温，并保持在正常范围。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 代谢,新生儿的氧耗量是6ml(kgmin)，而成人只需4ml(kgmin)。冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉温度升高都可使氧耗量增加23倍。出生后最初几天的主要能量来源于碳水化合物和脂肪。新生儿的能量储备很少，对禁食及液体限制的耐受性差。新生儿肝的酶系统发育不全，不能通过糖原异生作用产生葡萄糖，即使短时间禁食也易发生低血糖及代谢性酸血症，早产儿更易发生。因此，婴幼儿应避免长时间禁食和禁水。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 肾功能,新生儿肾功能发育不全，肾功能发育很快，1个月时已有90发育完全，1岁时可达成人水平。
11、新生儿肾功能差包括吸收钠的能力低且易失钠，不能保留钾，如液体中不含钠，可产生低钠血症。新生儿对液体过量或脱水的耐受性均低，输液及补充电解质时应精确计算。,麻醉前评估和准备,解除感情或心理上的负担；取得患儿的信任与合作；耐心做解释有关麻醉的问题，解除患儿父母紧张和恐惧的心理。了解较详细的病史资料：是否有先天性畸形（心血管、呼吸系统、肾、肝）；有无早产、变态反应史、出血倾向、呼吸困难及缺氧发作史；术前用药情况，如某些抗生素、巴比妥类药或地西泮等药物，对麻醉用药有影响；家族有无遗传缺陷病，或麻醉后长期呼吸抑制，或其他意外等情况。详细了解手术的目的、切口大小及部位、切除脏器的范围、手术中出血量及手术难
12、易程度和手术时间，以确定是否需要特殊的麻醉处理，如鼻腔插管、低温及控制性降压等。还应了解手术的急缓程度。体格检查时注意身高、体重，患儿发育营养情况，牙齿有无松动，扁桃体及腺样体是否肿大，心肺功能及肝肾功能情况，以及有无发热、贫血、水电解质失衡。术前应了解各种化验结果，特别是血红蛋白及血细胞比容，对于心肺等大手术，术前应作血气分析。,术前访视患儿,术前评估,参照美国麻醉医师协会(ASA)的分级标准：第1、级患儿，其麻醉耐受力一般均良好，麻醉经过平稳。第级患儿，其接受麻醉存在一定危险性，麻醉前尽可能作好充分准备，对麻醉中或麻醉后可能发生的并发症，应采取有效措施，积极预防。第、V级患儿的麻醉危险性极
13、大，充分细致的麻醉前准备更为重要，并向患儿的父母或亲属解释清楚，以取得其家属的理解与合作。,麻醉前准备,在术前夜给少量镇静药。营养不良，术中易出现循环功能和凝血功能障碍，影响伤口愈合，术后伤口及肺部感染。择期手术，应尽量经口补充营养；限期手术，可少量多次输新鲜血、维生素、白蛋白；血红蛋白低于100g/L应检查原因，尽量予以纠正。 麻醉前禁食禁水：长时间禁食禁水易造成脱水及代谢性酸血症。最近的研究提示，术前2小时进清夜，不会增加误吸的危险，相反可减轻术前脱水和低血糖，有利于诱导更平顺，术中更平稳。 严重心肺功能不全、严重水电解质紊乱等，除急症外，择期手术均应延期，待病情好转后再行手术。,麻醉前准
14、备,红细胞增多症（血细胞比容65%）：新生儿发生率5%，肾、小肠或中枢神经系统栓塞，麻醉期间的低血压可增加这种危险。术前应静脉输注血浆或生理盐水、白蛋白等予以纠正。上呼吸道感染者, 麻醉期间并发症多，可发生喉痉挛或支气管痉挛、紫绀、肺不张等，现认为有上呼吸道感染者应暂停择期手术。术前发热：38以下且无其他症状，可以施行全麻，但发热且伴有鼻炎、 咽炎、中耳炎、脱水或其他疾病，应暂缓手术。急症手术有发热者应适当降温以减少氧耗量，静脉输注冷液体是较好的降温方法，也可采用物理降温。38以上、除急症外，择期手术均应延期，待病情好转后再行手术,麻醉前准备,小儿脱水程度的临床估计：体 征 脱水程度（占体重的%）皮肤张力低、口腔粘膜干燥 5前囟凹陷、心动过速、少尿 10眼球凹陷、低血压 15昏迷 20,麻醉前准备,每脱水1需输液10mlkg，脱水所致的高钠血症可能出现中枢神经症状，快速输注无钠溶液可出现脑水肿及抽搐，术前应输5葡萄糖加0.25氯化钠溶液，滴速根据心率、动静脉压及尿量而定。 麻醉前尿比重1.009或46h无尿，麻醉期间至少有50的病例发生低血压，术前应予以纠正，可给乳酸钠林格液或生理盐水，按10mlkg计算用量。低钾血症麻醉前应尽量纠正，以口服补充为最安全。,
