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1、上海市二级综合医院等级评审 标准与方法解读,上海市医院综合评价（评审）中心,评审流程,必备标准：卫生局负责审核,准入标准：评审中心预审,准入标准 专家组长现场核实,基本标准 管理专家现场评审,技术标准 技术专家现场评审,现场评审,基本标准评审 1、谁来评 实行专家负责制、组长负责制,2、如何评,现场查看 资料查阅 病案检查 专业理论与技术操作考核 人员访谈 患者追踪 系统追踪,医院管理检查分工,院长： 依法执业、院务公开组织机构和计划管理人力资源管理科研教学管理 后勤副院长：应急管理后勤保障管理医学装备管理精神文明建设、医德医风管理与社会评价 信息组： 信息管理 财务组： 财务、收费、审计管理
2、,医政检查分工医政管理及医技组,评审内容与方法医政管理及医技,医疗质量管理 医疗质量管理与持续改进 医疗技术管理 临床路径和单病种质量持续改进 “非计划再次手术”的管理 医院感染管理与持续改进 医疗保险服务和价格管理 加强投诉管理，妥善处理医患关系 医学影像质量管理与持续改进 药事和药物使用管理与持续改进,评审内容,评审内容与方法医政管理及医技,医务处资料检查,医疗质量管理组织（相关委员会） 医疗质量管理与改进体系（院长职能科室科主任） 医疗制度建设与完善：落实和改进、效果等资料 医疗风险管理：职能部门指导、监管、评价、反馈，减 少负面事件发生 医疗质量控制、安全管理信息数据库 手术分级管理：
3、手术医师分级授权制度、资格能力评价 与再授权机制及考评机制；长效管理；结果公示 多部门质量管理协调相关资料,评审内容与方法医政管理及医技,医院感染资料检查管理组织和人员配置：医院感染管理委员会，有专职人员 培训与教育：全员1次/年。重点部门护士长经培训上岗 合理使用抗菌药物：有细菌耐药监测和预警反馈资料 院感监控：根据要求，监测重点环节、重点人群与高危险因素、多重耐药菌医院感染控制管理制度及落实 消毒隔离：消毒隔离工作符合国家要求；医务人员能获得及正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求,评审内容与方法医政管理及医技,医院感染 访谈员工 医院感染相关基础知识的知晓
4、情况 医院感染的定义、暴发概念、报告与处置流程的掌握情况 消毒隔离工作规范及正确使用消毒和防护用品知晓情况 现场检查 ICU下呼吸道、血液、泌尿道出现的MRSA、VRE和多重耐药鲍曼阳性的感染或定植患者，了解消毒、隔离、标识和防控措施落实情况 医疗废物分类收集点标识、废物分类及存放容器是否符合要求 重点部门消毒隔离设施与工作规范,评审内容与方法医政管理及医技,纠纷办 资料检查或员工访谈（相关职能科室） 职责明确，专职人员接待投诉 重大医疗纠纷事件应急处置预案，宣传和培训 投诉档案完整，有处理及整改意见、汇总分析,可追溯 医疗投诉与医师、科室和职能部门工作考核挂钩 医疗纠纷信息按规定及时上报 现
5、场检查或访谈患者及家属 显著部位公布投诉电话、信箱，方便患者的投诉处理流程,评审内容与方法医政管理及医技,医保办 医保服务管理 能及时公示相关医疗保险政策、法规（存档资料） 医保信息与自负费用的诊疗项目告知患者 医保患者门急诊复诊率不超医保局下达指标 费用控制管理 本市医保患者自费药品和自费项目总费用不超过医保患者总费用的15% 本市医保患者药品总费用不超过医保局控制标准（以上2条数据记录于表单）,评审内容与方法医政管理及医技,药剂科 资料检查 管理组织和人员配置：药事管理委员会，规章制度、岗位职责；主 任资质；药学人员比例；各种培训及继续教育资料 药品管理 采网上采购95% ，不超 “一品两
6、规”，落实基本药物制度，基本用药供应目录外的药品采购须药事会审批 管药品质量监督管理制度；处方管理；临床药师指导临床用药，有药历；自制制剂批准文号 存“毒、麻、精、放”、高危、易制毒应实行“三级五专”管理 用安全用药，不良反应及药害事件监测，合理使用抗菌药物,评审内容与方法医政管理及医技,药剂科 人员访谈 药学人员相关药事法律、法规和规章 药事管理委员会成员对委员会会议内容 药库人员药品质量问题报告途径 现场检查 中药饮品管理 药库布局 特殊药品“三级五专”管理和警示标识 药品贮存和效期情况 药品管理信息系统，与HIS 信息系统联网运行,评审内容与方法医政管理及医技,影像科 资料检查 科室管理
7、和人员资质：科室质量管理小组；规章制度、职责、常规；科主任和专业组长任职资格；专业 技术人员放射专业资质；彩超上岗证 科室设置和服务管理： 质量管理：定期校验放射诊疗及相关设备技术指标和安全、防护 性能的记录；图像质量评价活动记录，并有改进措施 超声科仪器设备使用管理：制度和使用、维护、探头消毒记录 影像和超声诊断报告规范：,评审内容与方法医政管理及医技,影像科 现场检查 X线机、CT、MRl 、DSA、超声等设备 医学影像诊断报告，查医师资质，并有上级医师复核签字 人员访谈 仪器设备使用管理、维护、超声探头消毒等知晓情况 放射防护知识知晓情况,医政检查分工医政管理内、外组,评审内容与方法医政
8、（内、外）,医疗质量管理责任体系（科室质量管理小组） 医疗制度与规章（科室） 教育培训与考核 诊疗组织体系（三级查房组织体系） 手术分级管理和手术医师能力评价 病情评估 诊疗行为规范 手术预防性抗菌药物应用 非计划再次手术管理 医疗服务连贯性 出院指导 患者安全 患者权益,评审内容,评审内容与方法医政（内、外科室）,评审方法： 评估重点领域 访谈医护人员 采访患者及家属 查看记录查 问 看,外科病区现场评审流程图,手术科室围手术期评审流程图,科室质量控制内容：有针对性地访谈科主任关于科室质量的管理理念和举措，包括病史书写质量评价、抗菌药物使用管理、院感控制、医疗安全管理、疑难危重病例讨论、绩效
9、分析、费用控制、缩短住院天数的具体措施、单病种和临床路径的开展情况及相应的质量改进措施,科室年度计划和总结：是否与医院总体目标相一致包括绩效管理、医疗业务开展如适宜技术拓展、科 研项目立项、教学计划、医师继续教育及培训、医 师操作能力评价与再授权管理、精神文明建设等,评审内容与方法医政（内、外）,ICU 科室管理：管理小组、制度职责常规、预案、信息管理系统等 人员资质：准入、资质、培训、心肺复苏知识技能、培训基地 科室设置、布局：床位数2%、使用率、医师：床位0.5-0.8:1、护士：床位2.5-3:1、环境流程布局 质量管理：入出ICU标准、危重程度评分、诊疗质量评价 设施设备：设备配置及使
10、用、药品及耗材管理、设备调配 院感监控：无菌操作、消毒隔离、手卫生、院感控制、家属探访,评审内容与方法医政（内、外）,血液净化室 科室管理、人员资质：管理小组、制度职责、培训、预案等 科室设置、布局及服务： 科室质量管理：诊疗规范、常规、登记、病案管理及数据库 设施设备：设备档案、使用期限、库房环境等 院感监控：院感监测、传染患者隔离、废弃物处理、设备消毒 透析液质量管理： 透析器复用管理：复用要求、禁忌症、记录,评审内容与方法医政（病案、查房）,病史质量及单病种检查采用统一表单 三级查房内外科各一个病区 病区核心制度落实六本台帐 病案管理,医政检查分工门急诊组,评审内容与方法门急诊管理,门诊
11、资料检查 门诊工作制度：门诊规章制度、各级人员岗位职责等预检、分诊流程 预约诊疗服务：预约诊疗工作制度、流程、停诊监测， 登记，预约比例、中长期复诊预约等 门诊医疗服务质量监控：对照门诊工作制度检查日常监 管记录、投诉处理记录、门诊病史书写质量等,评审内容与方法门急诊管理,门诊实地察看,门诊医疗服务信息公开：院务公开形式包括公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏等，公开内容包括出诊信息，患者权利义务告知，健康宣教内容、医保政策、价格公示、投诉方式等门诊就诊环境：建筑布局、分层挂号收费、就诊流程、便民措施、控烟标识及措施等,评审内容与方法门急诊管理,门诊实地察看,门诊设置和医师配置：内、外、妇、儿
12、、中医等科每周5天有高级职称医师出诊，中医门诊开设专业等门诊诊疗服务：准时开诊情况、隐私保护、身份识别、姓名索引、特殊人群就诊优先安排、诊疗服务连续性、戒烟门诊、志愿服务等辅助科室服务：便捷性（报告时限），安全性（身份核对识别、条形码、门诊药房相似药品存放警示、用药咨询、处方调配核对）， 合理性（抗菌药物分级管理）等,评审内容与方法门急诊管理,门诊访谈,门诊医务人员：发热病人的分流处置、预约诊疗服务、卫生法律法规、医院规章 制度、岗位职责、医德医风、窗口服务规范等知晓情况患者： 门诊诊疗服务：准时开诊情况、隐私保护、身份识别、特殊人群就诊优先安排、诊疗服务连续性、诊疗服务满意度等 辅助科室服务
13、：便捷性（报告时限）、安全性（身份核对识别、条形码、用药咨询）,评审内容与方法门急诊管理,感染性疾病科门诊（发热、肠道、肝炎门诊）,资料检查科室管理：科室规章制度、岗位职责、诊疗规范、工作流程、 质控小组及质控记录、上岗资质、治疗统计等疫情监控：监控网络、疫情报告、全员培训、应急演练等,实地察看门诊服务：独立设置、三区划分、防护消毒、筛查措施,访谈医务人员：突发应急事件处置、防护、消毒、污物处置、院感知识、疫情报告、培训及演练情况,评审内容与方法门急诊管理,急诊资料检查,科室管理：科室规章制度、岗位职责、诊疗规范、工作流 程、质控小组及质控记录、应急预案及演练、急救技能培训资料、“危急值”处置
14、等 人员配备：职称、资质、医护人员梯队,评审内容与方法门急诊管理,急诊实地察看,基本条件： 场所、布局、绿色通道、抢救室面积、 急救设施、设备和药品配置等 医疗服务质量：先抢救后付费、预检分诊、分区救治、常见急救流程、急诊患者入院便捷性、留观处置（留观时限）、连续医疗服务、急诊文书书写质量等,评审内容与方法门急诊管理,急诊 访谈医护人员：“危急值”处置、院感知识、应急预案知晓情况考核各种抢救设备、心肺复苏技能、气管插管、深静脉置管、呼吸机应用、心电复律、创伤急救等基本技能操作 访谈患者：是否先抢救后付费、入院便捷性、隐私保护等,评审内容与方法门急诊管理,急诊ICU,访谈医护人员： “危急值”处置、院感知识、应急预案知晓情况急救技能培训：各种抢救设备、心肺复苏技能、气管 插管、深静脉置管、呼吸机应用、心 电复律、创伤急救等基本技能操作,评审要求,多视角考量 消防 应急 维护与尊重患者权益 院感知识 废物处置 控烟等,评审要求,标准的掌握 导向性指标 开放式提问 追踪方法学 多视角考量 走过路过不错过,评审要求,本着全面、客观、公正、公平的原则 管理跟踪：有组织、有制度、有议题、有措施、有执行、有检查、有数据、有评估、有改进、有效果,
