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1、留置尿管的护理查房,【查房目的】,讨论留置尿管的护理指引，实用于临床。,【简要病史】,患者朱远基，男，51岁，因“头部外伤后昏迷1天”于2010年11月10日平车入院，入院诊断：重型颅脑损伤。外院留置14号导尿管，入院后定时夹闭尿管，每周膀胱冲洗二次并更换尿袋及会阴护理，12月10日预拔除尿管，从气囊抽出10ml水后向外拔除约3cm后有阻力感，患者烦躁，呈现痛苦表情，尿管内引流出肉眼血尿。后予尿道口注入无菌石蜡油及体腔润滑剂后将尿管拔出，见尿管气囊周围有结晶体及少量血液。,【尿管1】气囊处结晶，尿管被侵蚀变性。,【尿管2】另一病人留置时间相当的尿管,【分析讨论拔管困难的原因】,对尿管的材料评估
2、不够； 中老年人的尿道评估不足； 留置时间太长； 插管时有可能存在尿道损伤，尿管与尿道粘膜粘连。 气囊内注入生理盐水等晶体溶液，导致排空的气囊凹凸不平。 观察不到位：尿液的的性状、尿道口分泌、尿液的PH值等。导致尿垢积在膀胱形成颗粒与沉渣，附着于气囊周围，形成结晶或结石，造成拔管困难。,【如何避免】,1. 根据尿管材料定时更换，避免尿管留置时间太长。橡胶导尿管每周更换1次乳胶导尿管每2周更换1次硅胶导尿管每月更换1次,【如何避免】,2. 气囊注射水的选择：灭菌注射用水、蒸馏水。 3. 观察出入量情况，多饮水，每日尿量达1500-2000ml左右，即每小时尿量达50ml左右，做到生理性的膀胱冲洗
3、 ，防止尿盐沉积。,【如何避免】,4. 观察尿液的的性状、尿道口分泌、尿液的PH值等。如尿液出现混浊、血尿絮状物等进行膀胱冲洗。 妥善固定尿袋，防止过度、用力牵拉气囊导尿管嵌入尿道。,【如何避免】,6. 每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。 7. 做好心理护理，拔管时取得配合，动作轻柔，避免粗暴操作。,【留置尿管的护理指引】,置管前护理置管时护理置管后护理并发症及相应对策,【置管前护理】,1.严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要 的留置导尿。 2.向患者及家属解释留置导尿管的目的和方法，配合要点和注意事项，做好心理护理。 3.仔细检查无菌导尿包，如有
4、无导尿包过期、外包装破损、潮湿等。 4.提供良好地环境，保护患者隐私。留置尿管治疗方法的特殊性，直接涉及患者的隐私，良好地环境既是治疗的需要，也是体现人性化的人文护理的发展趋势之一。,一次性导尿包,初次消毒,再次消毒 及导尿,【置管前护理】,5.根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。对初次留置气囊导尿管者：宁细勿粗。而对老年人，宜选择粗一些的导尿管。男性一般用12-16F（12F为最佳） 尿管 成年女性用16-18F老年人一般为20-22F,置管时护理,1. 医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。2. 严格
5、遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。 3. 正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。,【置管时护理】,4. 置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。 5. 充分消毒尿道口，防止污染。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。,男性尿道,女性尿道,16-22cm 三个狭窄 两个弯曲,45cm 短 粗 直,【男、女导尿术的不同】,【置管时护理】,6. 导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入无菌水，采取小剂
6、量注水固定较好，避免气囊回缩不良。轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。成人F18尿管注水量10ml为宜重度凹陷性水肿病人，以7ml+-2ml为宜 临床观察 成人女性10-15ml成人男性8-12ml前列腺增生病人8-10ml,【置管后护理】,1. 尿管要标注留置时间，尿袋要标注更换时间。 2. 保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。避免轻易分离导尿管与集尿袋的接头及频繁取尿标本等动作。留置尿管10天以上尿液有浑浊、结晶现象者，每周更换2次，病人尿液混浊有絮状物等异常现象，应及时更换尿袋，并取尿液做细菌培养；建议每8小时或是集尿袋中尿液超过700ml才倒空尿液
7、。,【置管后护理】,3. 膀胱冲洗：尽可能不做膀胱冲洗。 膀胱冲洗的时机：当患者存在感染、出血或是尿管可能堵塞的情况下。 鼓励患者饮水，每日饮水1500-3000ml以上，每日尿量维持在2000ml以上，以起到稀释尿液，起到生理性冲洗膀胱的作用。,【密闭式膀胱冲洗】,常用冲洗溶液：生理盐水、0.02%呋喃西林液、3%硼酸液等。 灌入液的温度为38-40。冲洗液的瓶内液面距床面约60cm，滴速为60-80滴/分。 关闭引流管，开放冲洗管，使溶液滴入膀胱，待患者有尿意或滴入溶液200ml300ml后，关闭冲洗管，放开引流管，将冲洗液全部引流出来后，再关闭引流管，按需要如此反复冲洗,冲洗管,引流管,
8、60cm,【置管时护理】,尿袋更换时间普通尿袋 抗反流尿袋 精密计量尿袋每3天 每7天 每7天,【置管后护理】,4. 尿袋的位置：引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱，不能接触地面或放在地上，尿袋的底端要高于地面10cm。患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。,【置管后护理】,5. 尿液的观察 随时注意观察尿液颜色、尿量及尿液酸碱度，保证尿pH在6.57.0。6. 保持尿道口清洁 常规每日2次清洗会阴部，使用0.5%碘伏或呋喃西林消毒尿道口及导尿管近端（10cm），尿道口周围不应有血迹和分泌物。大便失禁的患者清洁后还应当进行尿道口消毒。,【置管后护理】,7. 尿管更换时间：若
9、导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。橡胶导尿管每周更换1次 尿管更换时间 乳胶导尿管每2周更换1次硅胶导尿管每月更换1次,【置管后护理】,8. 留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。 9. 鼓励患者每天摄入足够的水分，适当的活动，产生自然冲洗尿路的目的，减少感染的机会。患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。,【置管后护理】,10. 每天评估留置导尿管的必要性，不需
10、要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。,【置管后护理】,11. 对长期留置导尿管的患者，应当训练膀胱功能，及早拔除导尿管，自主排尿。昏迷病人留置尿管期间膀胱功能训练方法的改进.pdf采用个体化放尿方法:根据每一位病人的尿意和膀胱充盈度确定放尿时间，放尿时间.doc,【并发症及对策】,1. 插管困难心理因素：紧张致尿道痉挛相关因素 解剖因素：神经丰富、男性尿道前列腺增生、尿道畸形、炎症等,【并发症及对策】,1. 插管困难 对策： 加强心理护理，关心体贴患者，尊重患者的人格，做好遮挡。 加强临床护理教育，帮助护士扩大基础护理知识面，提高导尿操作技能和解决疑难问题的能力，教会患者配合要点及注
11、意事项，提高插管成功率。,【并发症及对策】,1. 插管困难 对策： 加强心理护理，关心体贴患者，尊重患者的人格，做好遮挡。 加强临床护理教育，帮助护士扩大基础护理知识面，提高导尿操作技能和解决疑难问题的能力，教会患者配合要点及注意事项，提高插管成功率。,【并发症及对策】,1. 插管困难 对前列腺肥大及外伤后尿道狭窄致插管困难者采用2%利多卡因23ml加液体石蜡35ml在插尿管遇阻力时从尿管注入，暂停35min后，重新插管，以提高插管成功率。其机制是在麻醉状态下插管，会阴部的神经末梢阻滞，尿道括约肌松弛，尿道阻力消失无痛觉，加上液体石蜡的充分润滑，一次性插管成功率高，减轻了患者的痛苦。,【并发症
12、及对策】,2 . 尿道损伤操作因素：粗暴，速度快、润滑不够相关因素 选择导尿管过粗，导尿管插入深度不够,【并发症及对策】,2 . 尿道损伤 对策： 选择粗细适宜的导尿管，操作时应动作轻柔，如遇阻力应稍停片刻，应嘱患者深吸气，尽量放松，待其注意力分散后重新缓慢插管。 操作过程中见尿液流出后再进入57cm，使气囊完全进入膀胱后才能向囊内注液，气囊注入液体后轻轻拉回至有阻力感为止。 一旦出现尿道损伤，即暂停导尿，寻找原因或请医生会诊。,【并发症及对策】,3 . 尿管脱出气囊注水不足气囊破裂 相关因素 气囊内注入空气 操作气囊本身损坏患者烦躁不安、拔管外塞松动，气囊慢性漏水,【并发症及对策】,3 .
13、尿管脱出 对策： 放置导尿管前先检查气囊是否完整，有无漏气，外塞有无松动。 气囊内主张注水，而不注气，以便定期检查。因空气易弥散使气囊回缩体积缩小而滑脱。 发现外塞松动时，先回抽气囊的水，测量气囊内液体是否充足，再按规定剂量注入。 对烦躁不安者应妥善固定尿管，不要牵拉过紧，必要时使用约束带，防止患者自行拔出尿管而致尿道损伤。,【并发症及对策】,4 . 尿路感染长期留置尿管会阴部护理不到位 相关因素 膀胱冲洗时速度过快或无菌操作不严导尿管选择不当，引流系统不够密闭,【并发症及对策】,4 . 尿路感染 对策： 尽量避免留置尿管。对非插管不可的患者若病情允许，应尽量缩短留置时间。 选择硅胶导尿管。橡
14、胶导尿管对粘膜的刺激较大，乳胶尿管易造成尿粪石、磷酸钙沉积而致引流不畅，使残尿增加，致尿路感染。 维持引流系统的密封。尽量减少膀胱冲洗。如血尿及脓尿应行膀胱冲洗，但必须严格无菌技术操作，集尿袋最好3d更换1次，每次更换集尿袋时应消毒接头处。,【并发症及对策】,4 . 尿路感染 鼓励患者多饮水。多饮水以增加尿量，达到稀释尿液，冲洗膀胱，利于引流的作用。如无特殊禁忌，每天饮水量为20002500ml。 保持会阴部清洁，予0.5%碘伏会阴擦洗，每天2次；一旦会阴部污染，应随时擦洗消毒。 使用敏感的抗生素是预防和治疗尿路感染的有效手段之一。通过全身应用抗生素，达到杀灭尿液中的细菌，减少和延缓尿路感染发
15、生的目的。,【并发症及对策】,5. 拔管困难注水量阻塞使囊内液体抽不出相关因素 注水过多使气囊回缩不良气囊表面形成尿垢，使体积增大,【并发症及对策】,5. 拔管困难 囊内应注入无菌注射用水或无菌蒸馏水，避免注入晶体溶液，因晶体溶液易造成注水管阻塞。 每次注液量不易过多，一般以815ml为宜。 橡胶导尿管应每周更换1次，乳胶导尿管每2周更换1次，硅胶导尿管每4周更换1次，防止尿垢形成。,【并发症及对策】,如气囊内液体抽不出，先用拇指、示指搓尿管数遍，再用注射器推注5ml空气，缓缓抽吸，如无效可用无菌钢丝沿气囊尿管插至气囊部将气囊刺破，然后抽出钢丝，拔出导尿管，或向气囊内注入生理盐水3060ml将气囊涨破后拔出尿管。 对尿垢引起的拔管困难，本院采用沿尿道口逆行注入2%利多卡因加液体石蜡，约35min后在麻醉松弛状态和充分润滑情况下拔出尿管。,【并发症及对策】,采用在三腔或二腔尿管的分叉部，用剪刀横行剪断气囊侧导管约2/3，可见气囊内液体流出，待液体流完后，再缓慢拔出尿管 经B超检查确定注入水后的气囊，在B超引导下穿刺，刺破气囊，将水抽出。,
