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1、肺炎喘嗽,.,【概述】,定义：肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病，临床以发热，咳嗽，痰壅、气急，鼻煽为主要症状。重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症。,.,【概述】,发病情况 发病季节：全年，冬春季多见 发病年龄：各年龄均可发病，婴幼儿多见。 发病特点：1、发病较急，可出现变证；2、若年龄小，体质差，易反复、迁延。 预后：早期及时治疗，预后良好; 若体质差，感邪重，失治误治，则病情重，易发变证，预后较差。,.,【概述】,命名：病名首见于麻科活人全书 麻疹“喘而无涕，兼之鼻煽”称为“肺炎喘嗽”。 范围：本病相当于西医的小儿肺炎（包括支气管肺炎、大叶性肺炎和间质性肺炎）,.,入里化热,
2、【病因病机】,感受风邪,病因,内,外,肺常不足,肺,口鼻,皮毛,肺气郁闭,肺气上逆,肺失宣降,聚津为痰,痰阻气道,咳喘痰鸣,外邪,壅于气道,痰随气升,热咳痰喘,痰热交阻,.,正不胜邪血瘀加重,肺朝百脉 邪盛正虚 病及他脏,热炽化火 内陷厥阴,浊气停聚 脾胃升降失常,气滞血瘀 脉道涩滞,心失所养 心气不足 心阳虚衰,苍白青紫 唇舌甲紫暗,肺气郁闭 气机不畅,神昏 抽搐,肺失肃降,腹胀 便秘,喘促息微 肢冷紫绀 肝肿大,阳气虚脱,【病因病机】,变证,.,【病因病机】,体质虚弱,邪毒炽盛,病情迁延 日久不愈 伤阴耗气,肺阴耗伤,肺脾气虚,恢复期,.,【病因病机】,总之，肺炎喘嗽的病位主要在肺，常累及
3、脾，亦可内窜心肝，病理机制主要是肺气郁闭。,.,【辨证论治】,辨证要点：1、辨风寒风热： 风寒闭肺 恶寒，发热，无汗，呛咳，痰白，苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。 风热闭肺 发热，有汗热不解，口渴引饮，痰黏或黄，咽充血，舌红苔薄黄或薄白而干，脉浮数。,.,【辨证论治】,辨证要点： 2、辨痰重热重： 痰重者喉间痰鸣，呼吸喘急，甚至胸高闷满，呼吸困难，苔厚腻。 热重者高热稽留，呼吸急促，烦躁口渴，舌红苔黄糙。,.,【辨证论治】,辨证要点： 3、辨常证变证：常证病位在肺，不涉他脏，证候有轻重之别，轻证为风寒闭肺、风热闭肺，重证为痰热闭肺、毒热闭肺。变证因邪盛正虚，病涉他脏，出现心阳虚衰、邪陷厥阴。,
4、.,【辨证论治治疗原则 】,基本治则宣肺定喘、清热化痰。 常证：初起风邪闭肺宣散为主；继而痰热闭肺或毒热闭肺清热涤痰、开肺定喘或清热解毒、泻肺泄热；病久气阴耗伤补气养阴。 变证：或温补心阳、救逆固脱，或平肝熄风、清心开窍。,.,分型论治常证,1风寒闭肺 证候 恶寒，发热，无汗，呛咳频繁，痰白清稀，甚则呼吸急促，舌淡，苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。 治法 辛温宣肺，化痰止咳。 方药 华盖散加减。常用药：麻黄、杏仁、荆芥、防风、桔梗、苏子、陈皮、甘草。,.,分型论治常证,2风热闭肺 证候 初起发热，恶风，有汗热不解，口渴引饮，咳嗽痰黏或黄，咽充血，舌红苔薄黄或薄白而干，脉浮数。重证高热烦躁，剧咳
5、，痰多黏稠，气急鼻煽，涕泪俱无，便秘，舌红苔黄，脉浮数而滑，指纹紫滞。 治法 辛凉宣肺，清热化痰。 方药 银翘散合麻杏石甘汤加减。常用药：麻黄、杏仁、生石膏、金银花、连翘、薄荷、桑叶、桔梗、前胡、黄芩、甘草。,.,分型论治常证,3痰热闭肺 证候 发病急，发热，气喘，鼻煽，喉间痰鸣，声如拽锯，烦躁。重证颜面口唇青紫，两胁煽动，摇身撷肚，舌红苔黄，脉弦滑。 治法 清热涤痰，开肺定喘。 方药 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。常用药：麻黄、杏仁、前胡、生石膏、黄芩、鱼腥草、葶苈子、桑白皮、苏子、甘草。,.,分型论治常证,4毒热闭肺 证候 高热，剧咳，气急，鼻煽，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤，唇红，烦躁口
6、渴，溲赤便秘，舌红而干，苔黄腻，脉滑数。 治法 清热解毒，泻肺泄热。 方药 黄连解毒汤合三拗汤。常用药：炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、生石膏、知母、生甘草。,.,分型论治常证,5阴虚肺热 证候 肺炎喘嗽后期低热，盗汗，面色潮红，口唇樱红，干咳无痰，舌红而干，苔光或花剥，脉细数。 治法 养阴清肺，润肺止咳。 方药 沙参麦冬汤加减。常用药：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑白皮、款冬花、扁豆、甘草,.,分型论治常证,6肺脾气虚 证候 肺炎喘嗽后期低热起伏不定，面色苍白无华，动则汗出，咳嗽乏力，喉中有痰，纳呆，大便溏薄，舌淡苔白滑，脉细无力。 治法 补肺健脾，益气化痰。 方药 人参五味子汤加减。常
7、用药：人参、茯苓、炒白术、炙甘草、五味子、炙百部、橘红。,.,分型论治变证,1心阳虚衰（心衰、呼衰） 证候 肺炎喘嗽极期突然面色苍白，口唇肢端发绀，呼吸困难加重，额汗不温，四肢厥冷，烦躁不安，肝脏肿大，呼吸表浅，节律不整，舌淡紫苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。 治法 温补心阳，救逆固脱。 方药 参附龙牡救逆汤加减。常用药：人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。 说明 临床应中西医结合治疗,.,分型论治变证,2邪陷厥阴（中毒性脑病） 证候 在肺炎喘嗽极期出现壮热，神昏谵语，四肢抽搐，口噤，项强，二目上视，舌红绛，苔黄腻，脉细数，指纹青紫，可达命关或透关射甲。 治法 平肝熄风，清心开窍。 方
8、药 羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。常用药：羚羊角、钩藤、茯神、白芍、生地、黄芩、黄连、郁金、栀子、甘草。另服牛黄清心丸。 说明 临床应中西医结合治疗,.,【其他疗法】,1中成药 （1）双黄连注射液：60mg/kgd，或1ml/kgd，静脉滴注。用于风热闭肺证。 （2）穿琥宁注射液：510mg/kgd，静脉滴注。用于痰热闭肺证。 （3）炎琥宁注射液：10mg/kgd，静脉滴注。用于风热闭肺证。,.,【其他疗法】,2药物外治 （1）肉桂12g、丁香16g、制川乌15g、制草乌15g、乳香15g、没药15g、当归30g、红花30g、赤芍30g、川芎30g、透骨草30g，制成10油膏。敷背部湿性啰音显著
9、处。1日1次。57日为1疗程。用于肺部湿性啰音持续不消者。,.,【其他疗法】,2药物外治 （2）天花粉、黄柏、乳香、没药、樟脑、大黄、生天南星、白芷各等份，共研细末。以温食醋调和成膏状，置于纱布上，贴在胸部两侧中府、屋翳穴，1日12次。用于支气管肺炎。,.,【其他疗法】,3针灸疗法 主穴：尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。 配穴：少商、丰隆、曲池、中脘，用于痰热闭肺证；气海、关元、百会。 用于阳气虚脱证。,.,【其他疗法】,4拔罐疗法取穴肩胛双侧下部，拔火罐。每次510分钟，1日1次，5日为1疗程。用于肺炎后期湿性啰音久不消失者。,.,【小儿肺炎的分类】,1.病理分类 2.病因分类 3.病
10、程分类 4.病情分类 5.表现典型与否分类 6.依发生肺炎的地区分类,.,【小儿肺炎的分类】,1.病理分类 按解剖部位分为 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎等,.,右中叶肺炎,.,间质性肺炎,.,【小儿肺炎的分类】,2.病因分类（需有病原学依据） 病毒性肺炎 细菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎 非感染病因引起的肺炎,.,【小儿肺炎的分类】,3.病程分类 急性 (1月以内) 迁延性 (13月) 慢性 (3月以上) 4.病情分类 轻症 呼吸系症状为主，无全身中毒症状 重症 除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显；有较严重的先心病患肺炎时亦为重症肺炎。,.,
11、【小儿肺炎的分类】,5.依临床表现典型与否分类 典型性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎 非典型性肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等，SARS（传染性非典型性肺炎02年冬、03年春）,.,SARS,.,【小儿肺炎的分类】,6.依发生肺炎的地区分类 社区获得性肺炎（CAP） 院内获得性肺炎（HAP）,.,【小儿肺炎的分类】,若病原明确，按病因分类，可指导治疗 若病因不明，按病理分类 若病因病理均不明者，按病程分类,.,【小儿肺炎共同表现】,发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、肺部罗音。本节主要介绍支气管肺炎,.,【病因】,病原体：主要为细菌和病毒，亦可
12、由细菌病毒混合感染。发达国家以病毒为主，主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒等；发展中国家以细菌为主，主要是肺炎链球菌。近年肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。 感染途径：病原体常由呼吸道入侵，或继发于呼吸道传染病之后，亦可经血行入肺。,.,【病理】,以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主，肺泡内充满炎性渗出物，经肺泡壁通道向周围组织蔓延呈点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。 当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可导致管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张。,.,【病理】,不同的病原造成肺炎的病理改变不同：细菌性肺炎以肺实质受累为主，病毒性肺炎以间质受累为主，亦
13、可累及肺泡。支气管肺炎与间质性肺炎常同时存在。,.,【临床表现】,主要症状： 发热：热型不定，多为不规则发热，或为驰张热或为稽留热，早产婴儿可不发热或体温不升。 咳嗽：早期为刺激性干咳，以后有痰，新生儿肺炎时口吐白沫。 气促：见于发热、咳嗽之后。,.,【临床表现】,主要体征： R增快：2m,R60；2-12m, R 50;1-5y, R 40。并有鼻煽，重者三凹征（+） 紫绀：口周、鼻唇沟、指趾端紫绀 肺部体征：固定中、小湿罗音，背部肺底脊柱两旁深吸气末更明显。病灶融合肺实变,肺部听诊,重证肺炎表现,.,三凹征,.,面色苍灰 口唇紫绀 口吐白沫,.,【临床表现】,重证肺炎表现 1.循环系统 常
14、见心肌炎及心力衰竭 心肌炎： 面色苍白 ，心动过速、心音低钝、心律不齐 ，心电图示ST段下移和T波低平、倒置。,.,重证肺炎表现 心力衰竭： 心率突然加快：婴儿180次/分，幼儿160次/分， 儿童140次/分。 呼吸突然加快：婴儿60次/分，幼儿50次/分，儿童40次/分。 突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白发灰，指(趾)甲微血管充盈时间延长 。心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。肝迅速增大：短期内2cm。尿少或无尿，颜面眼睑或下肢浮肿。若出现前5项即可诊断为心力衰竭。临床体会到，具备 、 即可诊断心衰。,.,重证肺炎表现,2.神经系统 轻度缺氧烦躁或思睡 中毒性脑病：脑水肿嗜睡、凝视、昏睡、昏
15、迷、反复惊厥，球结膜水肿，前囟膨隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反应迟钝或消失。,.,重证肺炎表现,3.消化系统 纳差、吐泻、腹胀 中毒性肠麻痹腹胀严重而加重呼吸困难，肠鸣音消失，呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便 。,.,重证肺炎表现,4.DIC：血压下降，四肢发凉，脉弱而速，皮肤、粘膜、胃肠道出血。 5.较严重的先心病患儿患肺炎时亦为重症肺炎。,.,【并发症】,早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者，可引起下列并发症： 脓胸、 脓气胸、 肺大疱、心衰、呼吸衰竭、中毒性脑病。,.,【并发症】,1、脓胸：胸膜腔因化脓感染造成积脓。 表现高热，呼吸困难加重，患侧呼吸
16、运动受限，语颤减弱，叩浊，管状呼吸音。积脓较多者，患侧肋间隙饱满，纵隔气管向健侧移位。 立位X线患侧肋膈角变钝或呈反抛物线阴影。,.,脓胸：患侧肋膈角变钝，积液多纵隔移位。,.,【并发症】,2.脓气胸：肺脏边缘脓肿破裂与肺泡或小支气管相通，脓液及空气进入胸膜腔。 表现突然呼吸困难加重，剧烈咳嗽，烦躁，发绀，胸部叩诊积液上方呈鼓音，呼吸音减弱或消失。 立位X线见液气面。,.,液气面,脓气胸,.,【并发症】,3.肺大泡：细支气管肿胀狭窄、渗出物粘稠，形成活瓣性阻塞，肺泡扩大破裂。 体积小者无症状，体积大者，呼吸困难 X线薄壁空洞。以上三并发症多见于金葡菌和某些G阴性杆菌肺炎,.,【并发症】,4.心衰：缺氧、CO2潴留肺小动脉收缩，肺循环阻力增加肺动脉高压右心负荷加重加之中毒性心肌炎右心衰。诊断要点6点，临床体会到具备心率快、肝大即可诊断心衰。,
