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1、运动系统慢性损伤 Chronic truama of the locamotive system,第一节 概论 Introduction,运动系统： 骨，关节，肌肉，韧带，肌腱，筋膜，滑囊，与运动系统相关的血管神经人体对长时间应力的代偿：组织的肥大、增生 长时间应力：劳损，慢性损伤,分类 Classification,软组织慢性损伤：肌肉，肌腱，韧带，滑囊骨的慢性损伤：疲劳骨折软骨的慢性损伤：关节软骨，骺软骨周围神经卡压伤：,临床特点 Clinical Findings,没有外伤史出现的躯干和肢体某部位长期疼痛 特定部位出现压痛点或包块，特殊体征 局部炎症不明显 近期有与疼痛部位相关的过度活动
2、史 部分病人有特殊职业史,治疗原则 Treatment Principle,限制活动，纠正不良姿势，增强肌力，维持关节不负重活动，定时改变姿势使应力分散是治疗关键 理疗按摩可以改善局部血液循环，减少粘连，有助于改善症状 局部封闭可以抑制损伤性炎症，减少粘连 非甾体类消炎镇痛药物应用 Non-Steroid Anti-inflammatory Drug 手术治疗 重在预防,第二节 慢性软组织损伤 Chronic soft-tissue truama,为腰部肌肉及其附着点筋膜，甚至骨膜的慢性损伤性炎症 病因和病理：腰部肌肉长时间处于紧张状态，导致小血管受压，供氧不足，代谢产物积累 对应补偿调节和系
3、列补偿调节 外伤后治疗不当,临床表现 Clinical Findings,无明显诱因出现的慢性疼痛，酸涨痛，休息后可缓解，卧床过久又有疼痛，稍事活动可减轻，活动过久又有疼痛 疼痛区有固定压痛点，叩击压痛点可减轻疼痛 骶棘肌痉挛 长时间工作史,治疗 Treatment,自我保健：卧床休息，功能锻炼 疼痛部位理疗 压痛点封闭 药物,滑囊炎Bursitis,滑囊是位于人体摩擦频繁或压力较大处的一种缓冲结构，外层是纤维结缔组织，内层是滑膜，平时囊内有少量滑液。多位于关节附近，分为恒定滑囊和附加滑囊,病因和病理 Antiology and Pathology,骨结构异常突出的部位，长期反复，持续的摩擦和
4、压迫是主要因素较大伤力可以使炎症加剧,临床表现 Clinical Findings,关节附近或骨突出部位出现圆形或椭圆形包块，缓慢长大并有压痛 表浅者有波动感 受外力后可有剧烈疼痛 穿刺：慢性期为清晰粘液，急性期为血性 粘液,鉴别诊断 Differential Diagnosis,结核性滑囊炎：穿刺液为清淡脓液或干酪样物；X-RAY有时可发现相邻骨质破坏；病理检查可确诊类风湿性滑囊炎：常见于足跟部滑囊，血沉增快，类风湿因子阳性,治疗 Treatment,局部穿刺囊内注射激素，加压包扎 去除畸形骨突起 改变不良工作姿势 继发感染者，外科引流,狭窄性腱鞘炎 Tenosynovitis,肌腱在跨越关
5、节处，如果转折角度或滑移幅度较大者，都有坚韧的腱鞘将其约束在骨膜上，以防止肌腱象弓弦样弹起，或向两侧滑动。 腱鞘和骨形成弹性极小的骨纤维隧道；腱鞘远近端边缘较硬，可对肌腱形成摩擦 长期反复的过度活动，肌腱和腱鞘均发生损伤性炎症，肌腱水肿增粗。,手和腕部狭窄性腱鞘炎,中老年妇女多见，特殊职业拇指为拇长屈肌腱鞘炎，又称弹响拇(Trigger thumb)腕部发生拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎或de Quervain病,临床表现,弹响指和弹响拇缓慢发病，中环指最多见，小指最少；疼痛常在PIP，而不在MP；可在MP扪及痛性结节 小儿常为双侧性,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,腕关节桡侧疼痛，
6、逐渐加重，提物无力Finkelstein试验阳性：握拳尺偏腕关节,治疗,局部封闭 手术切开腱鞘,腱鞘囊肿 Ganglion,发生于关节附近的囊性肿块，病因不清手足小关节处和肌腱的腱鞘囊肿称腱鞘囊肿大关节如膝关节后方的成为Baker囊肿,临床表现Clinical Findings,女性和青少年多见 腕背，腕掌侧桡侧屈腕肌腱和足背 囊内为胶胨样物质 质地较硬，因为内容物较多,治疗 Treatment,非手术治疗 手术治疗,肱骨外上髁炎 Lateral epicondylitis of the humerus,肱骨外上髁处，伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症又称网球肘Tennis elbow前臂过度旋
7、前或旋后位，被动牵拉或主动收缩伸肌对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，长期反复运动造成该处的慢性损伤平时肌肉力量较弱的人员，突然短期提拉重物,病理 Pathology,慢性损伤性炎症 疼痛范围不尽相同 1、位于巩固外上髁尖处：筋膜，骨膜炎为主 2、位于肱骨外上髁与桡骨头之间：以肌筋膜炎和肱桡关节滑膜炎为主 3、细小血管神经束卡压,临床表现,特殊职业史肘关节外侧疼痛，在用力握拳，伸腕时疼痛加重不能持物；严重者不能作细小动作肱骨外上髁处有局限敏锐的压痛点；表面皮肤无炎症反应，肘关节活动不受影响Mills征阳性,治疗,限制活动局部封闭运动员可以减少活动，在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性固定带很少病人
8、需要进行手术治疗。伸肌腱起点剥离术；卡压的神经血管束切除结扎术,肩关节周围炎,简称肩周炎，指肩周肌肉，肌腱，滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症最终以关节内外粘连，活动时疼痛、功能受限为临床特点,病因,肩部原因 1、40岁以上中老年人，软组织退行性变，对各种外力承受力下降是基本因素2、长期过度活动，姿势不良所产生的慢性致伤力是主要的激发因素3、上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩粘连4、肩部急性挫伤，牵拉伤治疗不当,病因,肩外因素 颈椎病，心，肺，胆道疾病发生的肩部牵涉 痛，因原发病长期不愈使肩部肌肉持续痉 挛，缺血而形成的炎性病灶。,病理,病变部位：盂肱关节 1、肌肉和肌腱：三角肌肩袖：冈上肌，
9、冈下肌，肩胛下肌和小圆肌肩袖的联合肌腱与关节囊紧密相连肱二头肌长腱：肱骨结节间沟的骨纤维隧道肱二头肌短头：起自喙突，经肩关节内前方,病理,2、滑囊：三角肌下滑囊肩峰下滑囊喙突下滑囊 3、关节囊 上述结构改变：增生，粗糙及关节内外粘 连；后期粘连十分紧密，甚至与骨膜相连,临床表现,女性多于男性，左侧大于右侧。中老年逐渐出现肩部某一部位疼痛，与动作姿势密切相关；病程延长，疼痛范围扩大，肩部活动受限三角肌萎缩，斜方肌痉挛。冈上肌腱，肱二头长短头肌腱及三角肌前后缘压痛。肩关节外展，外旋和后伸明显受限。前屈影响少影像学检查,鉴别诊断,颈椎病：神经根型颈椎病（C5）肩部肿瘤：影像学检查可明确,治疗,有自愈
10、过程，1年，若不注意功能锻炼往往遗留功能障碍 早期病人进行理疗，推拿按摩，针灸 局部封闭:有固定明确压痛点 短期内口服非甾体类消炎镇痛药物 功能活动应量力而行 原发病治疗,第三节 骨的慢性损伤,疲劳骨折 Fatigued fracture,骨的相对纤细部位，骨的结构形态变化较大部位，容易产生应力集中好发在第2跖骨干，3、4跖骨，腓骨远端，胫骨近端，耻骨水平支,临床表现,损伤部位出现逐渐加重的疼痛为主要症状 体检有局部压痛及轻度骨性隆起，无反常活动 影像学检查：CR，放射性核素骨扫描（ECT）,治疗,局部牢固外固定正确地康复锻炼微电流刺激，骨诱导，生长因子,月骨无菌性坏死,又称Kienbock病
11、 好发于2030岁青年人 月骨活动度大，承受应力高，稳定性差；血供来源单一,临床表现,缓慢起病，腕关节涨痛，乏力，活动后加剧 腕背肿胀，月骨区明显压痛，腕关节各方向活动度减少，背伸受限最重 X线早期变化不大；数月后月骨密度增加，形态改变。囊性吸收 ECT,治疗,早期：腕关节背伸2030度位固定，1年 手术切除，月骨重建 腕关节融合,第四节 软骨的慢性损伤,髌骨软骨软化症 Chondromalacia of the patella,先天性髌骨发育障碍，位置异常，股骨髁大小异常；后天性膝关节内、外翻畸形，胫骨外旋畸形长期膝关节活动史各种原因所致的滑液成分异常,临床表现 Clinical Findi
12、ngs,青年运动员多见。髌骨下疼痛开始活动加重稍加活动后缓解过久活动加重休息后缓解；病程延长，疼痛时间和程度加重 髌骨边缘压痛。 X-RAY:边缘骨赘，OA表现 ECT,治疗 Treatment,非手术治疗为主制动，功能锻炼，冷敷，理疗关节内注射透明质酸钠关节封闭 原发病治疗,股骨头骨软骨病,又称Legg-Calve-Perthes病，扁平髋 病因不清；外伤，49岁仅有一条外骺动脉供应骨骺，血供差 关节囊内压力增高，股骨上端骨内压力增高 自限性疾病,病理 Pathology,缺血期：软骨下骨细胞坏死，骨化中心停止生长；骺软骨可吸收滑液营养而生长。数月到年余血供重建期：持续14年，新生血管从周围
13、组织长入坏死骨骺，逐渐形成新骨愈合期：畸形残存期：,临床表现 Clinical Findings,310岁儿童，男：女6：1；单侧 髋部疼痛，逐渐加重。少数患儿以患侧膝上方牵涉痛为首诊症状；跛行 Thomas征阳性；患侧内收肌痉挛 CR:股骨头密度增高，骨骺碎裂，变扁，股骨颈增粗，髋关节部分脱位 ECT:早期诊断,治疗,目的：预防血供重建期和愈合期股骨头变形 保持股骨头良好包容，避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压力，减轻股骨头压力，维持髋关节良好的活动范围 非手术治疗为主：石膏管型保持髋关节在外展40度，轻度内旋位固定12年 手术治疗：滑膜切除，骨骺钻孔术，股骨转子下内旋、内翻截骨术，骨盆截骨术
14、，血管束植入术,腕管综合征 Carpal tunnel syndrome,腕管为一骨性纤维管。桡侧为手舟骨、月骨 及大多角骨；尺侧为豌豆骨及钩骨；背侧为 头状骨、手舟骨、月骨及小多角骨；掌侧为 腕横韧带。在腕管内通过拇长屈肌腰、指浅 屈肌腱、指深屈肌腱及正中神经。腕横韧带 尺侧附着于豌豆骨及钩骨钩，桡侧附着于手 舟骨结节和大多角骨顶。,腕管及其内容,病因 Antiology,1、腕管内容物增加：肿瘤，腱鞘囊肿，腱鞘滑膜炎，解剖异常，正中动脉压迫或栓塞，腕管内出血，和其他因素。2、腕管容量减少：月骨脱位，桡骨骨折，腕横韧带增厚，腕关节的增生性关节炎。3、生理改变：妊娠,临床表现 Clinical
15、 Findings,1、拇、示、中指疼痛和麻木，以中指最显著。开始时往往表现为指端的感觉障碍，而手掌的感觉正常。手指的疼痛以夜间更明显。亦可出现拇短展肌及拇对掌肌的肌力减弱或麻痹，进一步造成鱼际部肌萎缩。2、 轻叩腕部正中神经有Tinel征，屈腕试 验(Phalen征)阳性。,手术注意事项,1、腕横韧带的切开要充分，因为在腕横纹以远34cm处腕横韧带开始变薄，往往易被误认为掌腱膜，而未将其切开，这是造成减压不彻底的原因。2、术中止血要彻底。,手术切口,肘管综合征 Cubital tunnel syndrome,1、即尺神经在肘部受到卡压。 2、临床应用解剖： 尺神经从肱骨后面至前臂屈侧通过肘管
16、，其底为 肘内侧韧带，顶为尺侧腕屈肌。尺神经在此肌的 两头之间通过。尺侧腕屈肌的两头之间为腱膜组 织。在肱骨内上髁以远4cm内，尺神经分出支配 尺侧腕屈肌的运动支，一般有2支在肌肉的深面 进入，支配环、小指指深屈肌的分支在尺侧腕屈 肌支的稍远侧，在肌深屈肌的前面进入。,病因 Antiology,1、尺侧腕屈肌两头间的腱膜压迫。 2、滑车后肘上肌压迫。 3、Struthers 弓形组织压迫。 4、尺神经反复脱位或半脱位。 5、肘关节类风湿性滑膜炎。 6、陈旧性创伤。 7、腱鞘囊肿。,Struthers弓形组织,Struthers弓形组织系臂远端 深部周围的筋膜增厚形成。 肱三头肌内侧头的浅层肌肉 纤维和肱内韧带与其相连。 肱内韧带从喙肱肌腱至 Struthers弓形组织，其前缘 是内侧肌间隔，外侧为被肱 三头肌内侧头的深部肌肉纤 维所覆盖的肱骨内侧部分 (右图)。Kane在20个肢体解 剖中发现有此弓形组织者占 70。,Struthers韧带,临床表现和诊断 Clinical Findings and Diagnosis,
