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1、1,综合医院抑郁焦虑的诊治,2,抑郁症是一种非常常见的精神疾患; 抑郁症的终生患病率高达17%; 抑郁症是高复发性疾病,超过半数的抑郁症患者会出现2次以上的抑郁发作; 抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济负担; 抑郁症所造成的损失中,间接损失远远高于治疗抑郁症的直接医疗费用,关注抑郁症,不同人群抑郁障碍的患病率,一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中风 心肌梗塞 帕金森病,患 病 率,4,神经系统疾病患者常伴发有抑郁/焦虑 等精神障碍1-5,人数百分率(%),100 80 60 40 20 0,脑卒中后,老年痴呆,帕金森氏病,慢性疼痛,50%2,40%
2、3,5,抑郁症与躯体疾病的伴发发生率(%),癌症 20-45% 心血管疾病 26-34% 心肌梗死 15-33% 慢性疼痛 33-35% 帕金森氏病 40% 癫痫 22%-44%,Keaton and Sullivan. J Clin Psychiatry 1990;5:3-11. Edeh et al.,1990,6,综合医院临床抑郁症患者状况,7,患者情况 对抑郁症的认识与就医,公众对精神疾患认识的(影响就医途径等) 患精神疾病的强烈病耻感(不愿就医) 患者的类型(性别、年龄、文化、个性等影响其情绪表达) 患者的表现(隐匿性抑郁症)(Ormel et al. 1990),8,患者情况 抑郁
3、症识别的因素,可能为抑郁症的信号: 反复出现的疲劳感 严重的躯体疾病(神经系统、代谢内分泌系统 、心血管疾病、肿瘤) 查无实据的多种躯体症状 早先曾患过抑郁症 服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等),(Tylee et al 1993; Tylee et al 1995; Burack & Carpenter 1983),9,患者类型 抑郁症识别的因素,女性患病率高,情感流露明显; 少年不易被觉察,易忽视; 青年易被误会,不愿承认; 老年躯体症状多,易误诊; 学生易误诊为能力低下; 离婚者缺乏社会支持,易罹患;,(Marks et al. 1979
4、),10,抑郁症的诊断 思路、方法、工具,11,如何正确诊断 了解各种抑郁症类型,典型抑郁症 伴有慢性躯体疾病的抑郁症 伴有焦虑的重症抑郁症 伴有社交障碍的抑郁症 伴有睡眠障碍的抑郁症 伴有疲劳或精力不足的抑郁症,12,抑郁症诊断思路,确定典型症状 辨别主流症状 了解家族史特点 把握病程特点 寻找既往诊治经验 试行诊断性治疗计划,13,抑郁症诊断方法,用于抑郁症状筛查的量表 常见不同系统的诊断标准 中国精神疾病分类方案与诊断标准第 3 版(CCMD-3) 国际疾病分类第 10 版(ICD-10) 美国精神障碍诊断与统计手册第 4 版(DSM-),诊断:CCMD-3诊断标准,抑郁发作 症状标准
5、以心境低落为主 加上以下至少4条症状: (1)兴趣丧失、无愉快感; (2)精力减退或疲乏感;,抑郁发作症状标准,(3)精神运动性迟滞或激越; (4)自我评价过低、自责,或有内疚感; (5)联想困难或自觉思考能力下降; (6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为; (7)睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多; (8)食欲降低或体重明显减轻; (9)性欲减退。,抑郁发作诊断标准,严重标准 社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果。 病程标准 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。 (2)可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标准至少
6、2周。 排除标准 排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,17,抑郁发作快速简便识别步骤,请你谈谈,你在最近两周内是否天天,且每天大部分时间中都存在下列情况。(在询问症状时需重复此指导语) A、 核心症状询问法: 1、 心境抑郁:你是否每天大部分时间内总是感到不开心、或闷闷不乐,甚至感到痛苦。 2、 兴趣又愉快感减退或丧失:(必要时提示所谓兴趣的项目)。 l 你对平时所爱好的,有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地愿意每天或经常去做,去参加?在这些活动中是否像过去同样程度的感到高兴和愉快? l (如某些人对愉快感叙述不清,还可如下询问)如果一些熟人在一起谈个可笑的事情,大家都笑
7、起来。你也在场听到,你会否像过去一样地开心笑起来而无勉强或不得不陪笑的感觉;或甚至完全不感到可笑或高兴。,18,抑郁发作,附加症状- 失去自信或失去自尊- 不合理的罪恶感- 反复想死或自杀- 主诉思考或集中注意力能力下降,19,抑郁发作,附加症状(续)- 精神运动活动改变,激越或迟滞- 睡眠紊乱- 胃口改变,20,抑郁症的检查与询问,你有早醒吗?许多病人因为失眠来就诊,注意询问病人失眠的主要表现是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒,还是早醒(凌晨23点便醒来,再入睡困难)。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。,21,抑郁症的检查与询问,你这段时间的情绪(精神状态)如何?虽然病人来就诊时大多是以躯体不
8、适或各种生理症状为主诉,但临床医师在了解了有关躯体症状等病史后,应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起;同时,病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过,如果医生主动询问的话,相当多的抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法,甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。,22,抑郁症的检查与询问,你感觉自己跟以前相比有什么两样? 许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己目前的状态好像一部“生了锈的机器运转缓慢和吃力,跟以前的自己大不一样,好像变了一个人对许多事情丧失兴趣,工作被动、思维、反应迟缓(脑筋动不出)、精力、能力缺乏、丧失信心。,23,抑郁症的检查
9、与询问,你有过不想活的念头吗? 对于有情绪低落或悲伤的病人,注意要询问是否有过轻生或消极念头,这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。其实不然,医生的主动询问往往会使得这些病人感到被理解,使得原先在就诊时的“吞吞吐吐”、“难以启齿”或“欲言又止”变为“一吐为快”,病人往往会把压抑在内心深处的想法和情感活动暴露出来。临床上相当一部分的病人因为其“理智”,思想上已想了许许多多,但表现出来的只是冰山一角,有时包括家人都难以发现病人的内心活动。,24,抑郁症的检查与询问,注意观察详细询问病史有助于临床诊断,但临床医师在诊疗过程中
10、仔细观察病人的言谈举止和面部表情,以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等,这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。换句话说,即使病人口头上否认有情绪低落或不开心,但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任而不愿表达。因此,临床医师的耐心、细心询问和“察言观色”尤为重要,只有这样,抑郁症病人才不至于被漏诊或误诊。,25,关注焦虑症,26,焦虑的定义,指一种内心紧张,害怕,不安的体验。,有植物神经系统反应如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖等表现称焦虑的躯体(生理)表现。 表现为紧张恐惧,搓手顿足,坐立不安,来回踱步,并同时有
11、内心焦虑不安称焦虑的精神/行为表现。,27,焦虑的心理症状,紧张和害怕 内心紧张和不安 烦躁 注意力集中困难 警觉反应增强 对躯体感觉敏感性增高 失眠,28,焦虑的躯体症状,肌肉紧张,导致局部肌肉疼痛,震颤和抖动 出汗 心慌 胸闷不适 呼吸急促 口干,吞咽困难 腹泻 手足无搓 性欲减退 头晕 喃喃自语 疲乏,29,综合医院常见焦虑问题,广泛性焦虑(慢性) 惊恐发作(急性) 过度换气,30,心理表现: 过度焦虑、不安和恐惧,自我不能控制,使患者颇为苦恼。易激惹,注意力不集中,记忆力减退。 躯体症状:以自主神经功能亢进为主,如口干、上腹不适、恶心、胀气、腹泻、胸部紧缩感、呼吸困难或呼吸急迫、心悸、
12、尿频尿急、阳痿、性感缺乏、月经紊乱、头昏、出汗、面色潮红等。 运动症状:肌紧张,如紧张性头痛,颈项强直;肢体震颤;坐立不安,或静坐不能。睡眠障碍。,慢性焦虑(广泛性焦虑症),31,Barlow et al. Am J Psychiatry 1986;143: 40-44. Sanderson and Barlow. J Nerv Ment Dis 1990; 178: 588-591.,您是否在一些小事情上感到过分的担忧?,急性焦虑发作(惊恐),它是具有以下特点的一种情绪状态 负性情感 长期的易惊醒 失控感 注意力集中于具威胁的事物,32,关于“过度换气”,症状: 脑部:头晕,头昏,意识模糊,
13、无法呼吸,视物模糊,不真实感; 躯体:心跳加快,手足麻木和针刺感,双手湿冷,肌肉僵硬,肌肉颤动或痉挛,心律不规律 全身反应:患者本人常不明显察觉。(“我没有感到过度换气”) 发热,脸红和出汗 疲劳和精疲力竭 胸式呼吸,胸部紧压感甚至严重胸痛,33,通过询问有助于初步诊断焦虑,有关你焦虑症状的详细情况 是什么使你如此不安? 你担心会发生什么事? 你如此不安已经有多久? 这些情况会怎样妨碍你的生活和活动?,34,广泛性焦虑症状(或障碍,GAD),指导语:请你谈谈,你是否在最近一段时间内几乎每天都有下列的情况?而且它们不是因为客观因素所引起的A、 核心症状的询问:(此核心症状属“精神性焦虑”) 1、
14、 过分焦虑:焦虑包括焦躁(烦躁)和紧张两种情绪 l 焦躁:你最近是否经常,甚至每天都无缘无故的感到心烦,甚至在与他人(尤以家人)接触时感到不耐烦呢? 紧张不安:你最近是否经常,几乎每天都感到心情像绳一样拉得紧紧地,不能松弛下来,甚至在下班后或无事时也是如此呢?,35,2. 过分担心: 你是否感到自己与以往不同,总是感到心神不定(广东话“心里总是噜噜乱”),好象有什么不好的事情将要发生似的呢?你是否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来呢(可提示)?而且又无法控制自己不去担心呢? 说明:如患者具备上述1,2两项症状,应高度考虑为GAD。应继续询问症状标准中其他五项附加症状,如具有其中三项以上,且
15、持续达6个月以上应诊为GAD,如不过6个月,应考虑其具有广泛性焦虑症状,也应给予治疗。,36,抑郁症与焦虑症的共存现象,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,抑郁症
16、,过度担忧 神经系统症状(如头晕、震颤) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促,焦虑症,抑郁心境 无价值感/罪恶感 自杀观念,睡眠障碍 食欲改变 心血管系统/消化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退,37,抑郁和焦虑是一对姐妹症状,抑郁症病人常伴发焦虑和易激惹症状。 有人报告焦虑抑郁的患者症状学表现更严重,对通常的抗抑郁治疗反应较差,所以预后也较差。 在临床实践中,估计有96的抑郁伴有不同程度的焦虑。同时有焦虑的躯体化症状的约86,易激惹约6070。,38,抑郁与焦虑,抑郁症状与焦虑症状相伴发是规律而非例外 目前的证据无法解释这种重叠 如果抑郁症患者焦虑症状严重或反复出现,则常常需合并使用抗焦虑药物治疗 Keller MB et al. J Clin Psychiatry 1995; 56 : 22有修改,