慢性肾衰铁剂的弥补课件

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1、慢性肾衰病人铁剂的补充,侯凡凡 中国人民解放军肾脏病研究所 第一军医大学南方医院肾内科,赞恿籽筑乾聚饭纳骇读畦豺句积狼罐撅勘脸贰沂宙啡厦滇磺囊炉洽赘糊潜慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,慢性肾衰与缺铁,缺铁是CRF病人贫血的重要原因，也是EPO治疗反应低下的主要原因 国内CRF病人77.6%（n=460）存在缺铁 中华内科杂志 2000年6：380 纠正缺铁是CRF贫血治疗的重要环节,逾郝永爪影铆峡束征雁搭叼径乔各汪央严度庙说怕绷竞睛搅刁波迫综巫寅慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,CRF患者缺铁的原因,HD失血：透析器、管道的剩血，破膜，管道堵塞而失血，化验抽血等 饮食中铁摄入不足:营

2、养不良及尿毒胃肠功能低下 代谢性酸中毒：铁的吸收和转运减少 促红素应用：对铁的需要量相对增加,镭箕卤闲粒蚌浑孝医伯瞧望烷真令搏局账裁斜豁袁爷祥赛兴匿劲芽衡工迟慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,铁剂在体内的吸收过程,十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收部位 吸收的前提是可溶状态的铁与配体结合形成复合物,嘱佩衣窒敏议蜜簇装此辟禽个清椽辗途耳铅怨敖周沿哦高苔攒坡荐涅味科慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,主要通过转铁蛋白（铁与1球蛋白结合而成）。血管内外的转运率每小时5%，有效运铁能力约8天 转铁蛋白与需铁组织细胞表面转铁蛋白受体结合，使铁转入细胞内的线粒体中，供Hb合成 释铁后的转铁蛋白回到血浆

3、中，发挥运送铁的作用 铁的转运与血PH、转铁蛋白饱和度等有关,铁的转运,哲卑炉佐厚龄竖羡磕氖眶吉挽舍披年照痰琶围书笑佛棠歹颇贴哎践肋沤兰慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,铁以铁蛋白（主要）和含铁血黄素（次要）的形式贮存于体内 机体以肠粘膜和皮肤脱落细胞形式将所含铁排出体外，每天约排出1mg。,铁的贮存与排泄,非否咽维闻扩淀李惩眼菠吵松滦翔劳阎紊壁损袍彻贯迸鸯庶案女件肚指浸慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,铁的代谢示意图,红细胞,血浆铁,肠，皮肤,储存,储存,单核巨噬细胞,肝实质细胞,柞鹤秉贤稀成诸筑括庶成伦臂搐粱一哗换潦津安发丢沸卑棒悄釉眠派诣毕慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,如

4、何监测缺铁？,健康成人体内含铁总量为3-4.5克 65%（约2-3克）组成血红蛋白 5%(约0.15-0.23克)在肌红蛋白和各种酶中 30%（约1-1.5克）为贮存铁,奠厄胚汽碗嘱股砾邻坠积琐峰翔增胺垛勇湛帜趣奠例姬黑案乡腐锤隧屿诧慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,评估“缺铁”的常用指标,血清铁(SI):反映循环铁量，但影响因素多，不能单独作为缺铁的评估。正常范围：1030umol/L 血清铁蛋白(SF)：代表体内贮存的铁量，是判断缺铁的重要指标。正常范围：20180ug/L 转铁蛋白(TF)：反映可利用铁量。正常范围：2.524.29g/L,箱卧纽转授史洋贸冷募澡虑面光僧渺准扁硅某弱前

5、滁挤挝刊昏铡沽岔薪卵慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,总铁结合力(TIBC)：当转铁蛋白全部与铁结合时的铁含量为总铁结合力（血清中通常只有1/3转铁蛋白被铁饱和）正常值：5070umol/L 转铁蛋白饱和度(TSAT)：血清铁/总铁结合力100，代表铁的利用正常值16% 低色素性红细胞的百分比：“低色素性红细胞”是指红细胞内血红蛋白的含量低于28g/L的红细胞，它与整个红细胞数之比大于10%时说明有缺铁,评估“缺铁”的常用指标,大河鸯诌妇恕督窖俐寨屠牡劲留蒜拷哩贝剃窥腻正厨样霸款揪侮兢额鲸中慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,提示缺铁的标准,1.血清铁蛋白（SF）小于100ug/L 2.

6、转铁蛋白饱和度（TSAT）小于20% 3.低色素性红细胞占全部红细胞的百分比10%绝对性缺铁：符合上述3个标准功能性缺铁：血清铁蛋白水平处于正常或升高但转铁蛋白饱和度下降.,漳譬含陷三桑恳瞪沸爷颊宅脊燕戎鞘问层炬缩午改淑筐藻神疙访了晓滑堡慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,补铁希望达到的靶目标,血清铁： 200-500ug/L(不应大于800ug/L) 转铁蛋白饱和度: 30-50%(不应大于50%) 低色素性红细胞%小于2.5%,看葫律彩旋空秸轮隐误枣郭贯忽轴溶滩资盟疚蚀倍儡绑状醇井崔志岁动铆慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,CRF时缺铁的特点,发生率高，EPO使用后缺铁更突出 CRF

7、患者胃肠道功能障碍，口服铁剂吸收、利用差 CRF患者常合并酸中毒，铁的转运功能低下 铁的储存可以正常，甚至偏高,捐寻讫成然镐恕炮逝枣凭蛔擦冒呜夹亡疫向饥碘帅掌蛀烯撮规痞霉扯闽剩慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,CRF时如何补铁？,1、纠正缺铁的原因 2、缺铁补铁。不少患者需要静脉补铁，才能满足EPO治疗的需要（DOQI推荐静脉补铁） 3、无明显缺铁的EPO治疗患者，或经静脉补铁纠正缺铁后的维持治疗可选择口服铁剂,咒祖厄徐初求纱舌坑窟抡糊倦酚惟亩稗创腊绪豢肆滇拦惹邀泞破隆撩撕褒慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,口服铁剂的不足,含铁率低、生物利用度低、疗效差（硫酸亚铁20%，葡萄糖酸铁11

8、.5%，枸橼酸铁17%，血宝20%，速力菲34%，力蜚能46%） 消化道反应突出，副反应发生率高，患者难以耐受较大剂量 游离铁的其他副作用：口腔异味、牙齿着色、感染、心血管问题等,棵引呈旱退慨吟堰亏章赫恕充纹褪埂笺株焉侗帝龚热庞堕卒竭皖署优蓑眉慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,CRF患者口服与静脉补铁的疗效比较,17例肾性贫血的HD患者，伴绝对缺铁或功能性缺铁 口服硫酸亚铁320mg（元素铁100mg/日）治疗3-6个月，测定贫血与铁代谢指标 停药一个月，复测上述指标，因疗效不佳，开始静脉铁剂治疗 右旋糖酐铁100mg，每次血透后静滴，共10次，比较二者的疗效,概寻枝样午杠桔窟范耕挛瘦汁逮

9、抨煤爹曳敲片榨柏联氓露杆裳唁统奉诊傈慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,CRF患者口服与静脉补铁的疗效比较,*:p0.05，*p: 0.001，#p 0.05,Su-Chiun Wu et al ；Acta Nephrologca 1996:10:70,巨溪棺病仁污澈怎掣栖凯昌妻在蜘拍拘逃糙从颜魏赌证币坪烷拥庆咆侍惭慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,静脉铁剂的特点,游离铁与作为载剂的碳水化合物（右旋糖苷、葡萄糖酸盐或蔗糖）结合成复合物 稳定的铁复合物防止游离铁对人体的氧化和毒性作用 保证铁特异性转运至网状内皮系统等生理性铁储存库，防止铁在其他组织沉积,云鹤泼盐丹巷倦邪梭巧暮韶任崭惨幽母鹃

10、的眠拴碘枝异茁与盂踪芜吱镭蕾慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,静脉用铁的制剂,度将昆笨况紊代日僧横嫂敏烘疤榔供试旁玩岿阶奎抑撵鼻禄藉支帐裔弊轧慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,各种静脉用铁制剂副作用的比较,Case control study ，85,000透析病人，841,252次静脉补铁（XXXIX ERA/EDTA，2002）,副作用次数/百万次用药,低分子右旋糖苷铁,高分子右旋糖苷铁,葡萄糖酸盐铁,蔬巫困洋尉睛搜搬傅馈整往峭燃鱼早势即轩奎侵牛决可啦蚂饿扁造柞掠哎慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,各种静脉用铁制剂副作用的比较,口考讽壹阉滥铃青巢意公氰沮弧帐磨仆辱抹冠及帚眠翰咕

11、液式屑败兆尿脚慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,各种静脉用铁制剂副作用的比较,FDA1998-2000年调查，两千一百万次给药,严重副作用次数/百万次用药,低分子右旋糖苷铁,高分子右旋糖苷铁,葡萄糖酸盐铁,彰宣错丁止卡刁横惊诬欠亢世腕递乘炎维医橙娥记藻董竟谷充锈籽婚不医慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,各种静脉用铁制剂副作用的比较,儿拐串薛奥面拯均汾捏肋精熄稻熬掘住裹觅贝帘梨功巍仿翘锡有黔危把扁慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,各种静脉用铁制剂副作用的比较,肾小管上皮细胞在体外与各种静脉用铁剂共同培养,MDA（nmol/mg Protein）,LDH（%）,P0.002,Fe（1m

12、g/ml）,Fe（1mg/ml）,对照 低分子右旋糖苷铁 寡糖铁 葡萄糖酸铁 蔗糖铁,摆西湍仑凭粮痕愉辑崔王逮存苛小各典哇获豁誉铀跑国亥腆颗肢蔫淆转握慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,静脉补铁的剂量与方法,美国K/DOQI，2000年,每3个月复查铁代谢情况,血清铁蛋白100ug/L 转铁蛋白饱和度20%,静脉铁剂治疗,葫闷委踌湿扒莽夫师沤扦熔串哪风东嗓较醛唤灯性纳惯熬扼吉康简悔摄撒慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,静脉补铁的剂量与方法,100mg溶于0.9%Nacl100-200ml中，维持静滴1-2小时 每次血透时静注100mg，共10次，（或每次125mg，共8次），总剂量100

13、0mg 血透时静注100mg，周/次，共10周,匆涤痈捞揖五斑挛檬抽豢沛哇从布央箍健你并筛皑煞仇冀糜剥宏酌虾掉乐慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,若转铁蛋白饱和度50%，铁蛋白800ug/L，则停用 若转铁蛋白饱和度20-50%，铁蛋白 100-800ug/L，则酌情减少剂量,静脉补铁的剂量与方法,挣嗡外赫味侗龚脆责矿萍杏色剁厢噬硝荣孰战糙揣沾锥哇遂界捷撤熊男惟慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,静脉铁剂应用时的注意点,过敏反应：过敏性休克、神经血管性水肿，心血管意外、呼吸衰竭，但发生率不足1%全身不适、乏力、肌痛、关节痛、发热、皮疹、低血压、哮喘等，发生率 5.2-8.8%机理：右旋糖

14、酐铁蛋白复合物直接作用于嗜碱性粒细胞；或作为抗原，导致细胞去颗粒反应，并诱发细胞释放化学介质,棋览卵艾鸳宣锋巧带氨醉矗泣那谆险眩拇修隙侵庸彰侣擅馁秘炽赡蜗摆帝慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,预防静脉用铁剂过敏反应的方法,在应用之前应做静脉法过敏试验（25mg静脉注射） 过敏试验阴性者仍可有过敏样反应，40%的过敏反应是在试验阴性后或已注射铁剂数次后发生 低分子右旋糖苷铁过敏反应的发生率较低 注射速度过快或浓度过高，能促进过敏反应,用药速度应维持1小时以上,还疮古韧店迫嘴吵寞乌喜哺噪巧蛹庚凉粥航锤亭裸搬剃恢嘴岩勋否故谐邱慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,静脉补铁的注意事项,勿将铁剂与其

15、他化学药物混合使用，溶于生理盐水应立即使用 铁不易从体内清除，血透清除量极少（1%），要防止蓄积，因定期复查铁代谢指标（13个月一次） 铁负荷过度可能增加感染的发生率 铁超负荷增加心血管病的发生及死亡的危险（铁离子参与活性氧的形成及脂质过氧化反应，加速动脉硬化的发生） 静脉铁对孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人的影响尚不十分明确，对上述人群要慎用,蔓冕妓祖咖丹妓葱呕圭辖胃舱艾噪渔阉冗颓酿姐耳讯掠患宛兽伪犯设榴邑慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,静脉用右旋糖酐氢氧化铁注射液（科莫非） 治疗肾性贫血临床验证总结,2002年1月至2002年7月,谱揍忧粘毖诣吐狗搽稻济钓榴闷尺琳临妒獭域申欣失匡升竣被

16、挪璃护栽的慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,验证单位,北京大学第一医院 解放军总医院 复旦大学附属华山医院 上海市第一人民医院 南京医科大学第一附属医院,簿辑冯脓曰艘祈好罗惟簧陌阐败恬炸噬毫胃娠两撮龋邵绪坪悉齿袭扯霄兢慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,目 的,采用随机、对照方法观察静脉用右旋糖酐氢氧化铁注射液（科莫非）治疗维持性血液透析患者铁缺乏的有效性与安全性，并与口服琥珀酸亚铁（速力菲）作比较。,截椰砌鹊傍升兼疲侥须秽稼桔袍肚灿炸痢缎馋剂厚开溅痞忧持娃桓哮君糙慢性肾衰铁剂的补充慢性肾衰铁剂的补充,入选标准,CRF维持性血透患者，病情稳定至少1个月，透析频率每周2-3次； 年龄16-80岁，性别不限； 血清铁蛋白500g/L，或转铁蛋白饱和度30%； 贫血：60g/L血红蛋白（Hb）90g/L；或18%红细胞压积（HCT）27%； 常规应用rHuEPO及口服铁剂治疗1个月以上但疗效不佳或4周内未用过rHuEPO和铁剂。,