直肠癌保肛术并发肠瘘课件_1

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1、,护理查房,直肠癌保肛术（Dixon)并发肠瘘,目录,一、直肠癌的相关知识 二、病史 三、术前后护理 四、肠瘘护理 五、肠造口护理 六、气管切开护理,一、直肠癌的相关知识,直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，多见于男性，男女之比为（23）：1，近年来有年轻化趋势，早期治疗愈后较佳。直肠癌是一种生活方式病，目前在癌症排行榜中位居第二位。,病因,直肠慢性炎症刺激,直肠癌慢性炎症刺激、息肉,饮食因素：高脂及致癌物质,遗传因素,临床表现,大体分型,直接侵润 淋巴转移（主要扩散途径） 血运转移 种植转移,

2、直肠癌扩散和转移方式,检查及诊断,1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。 2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检 。 3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔 内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。,一、手术治疗: 局部切除术 体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）不保留肛门 经腹腔直肠癌切除术（直肠前

3、切除术，Dixon手术）保留肛门 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除 姑息性手术 二、非手术治疗 化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等,处理原则,局部切除术,近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这就说明浅表癌灶不会发生淋巴转移，所以早期癌是可作根治性局部切除的。目前局部切除术进路有经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局部切除4种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手术进路,腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）,适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在

4、肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高。 优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。 所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。,经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）,适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和

5、直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。 该手术优点是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括约肌，故术后肛门功能好。缺点是吻合口漏发生率较高，据统计,该术后吻合口漏的发生率为3%18%。,Dixon术,1,2,3,4,Dixon术,5,6,7,8,经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）,适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。,直肠癌手术应用的新进展,随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术已经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有彻底解决

6、，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。,二、病史,5床，肖金满，男，78岁 患者于2月前无明显诱因出现排便后肛门出血，为便后滴血或者卫生纸带血，偶有黑便，近几天出血加重来我院就诊，于3月21日入住我科。 入院时生命体征:T:36.5 P:80次/分 R:19次/分 Bp：140/80mmHg。 既往史：高血压2年余，自备降压药后血压控制较好，曾做过鼻中隔偏曲手术及阑尾切除术。,患者信息,专科体检：直肠指诊距肛缘约8cm触及一大约3X4CM肿块，指套退出染粘液血便。 病理检查,患者信息,电子肠镜：（见报告单）,患者信息,钡灌肠大肠造影：

7、（见报告单）,患者信息,诊断：1.直肠癌2.高血压术前诊疗计划：抗感染 止血治疗,患者信息,于2013年3月31日9am在全麻下行直肠癌根治术，于2pm返回病房，查体：T:36.5 P:102次/分 R:19次/分 Bp：152/86mmHg SPO2 ：98% ， 神志清楚，切口外敷干燥，禁食水，床旁行心电监护 ，氧气吸入。尿管 胃管 盆腔引流管接床边，尿液呈黄色，胃液及盆腔引流液呈少量红色。术后行抗感染止血补液输B型浓红血浆治疗。奥曲肽泵2ml/h泵入，术后生命体征稳定，偶有血压偏高，舌下含服心痛定后血压降至正常。于4月2日停心电监护，4月3日停胃肠减压，4月4日停奥曲肽泵，拔尿管。指导患

8、者进全流质饮食，4月5日患者进食后出现呕吐，呕吐物为胆汁样液体，体温低热并诉腹胀难忍，告知医生后嘱其暂进食水，再次行胃肠减压，于4月6日7:50 pm诉胸闷呼吸困难，行心电监护及氧气吸入3L/分.,病情介绍,4月7日诉无缓解，给予面罩吸氧5L/分，P：114156次/分，告病重，禁食水，急查血，并请心内科会诊，考虑呼吸衰竭（见化验单），心功能不全，肠瘘。于4月7日3pm转心内科治疗，病情稳定后于4月9日3pm转入我科，行心电监护，氧气吸入，进全流质饮食，转入后诊断：1.直肠癌术后并伤口感染 2.肠瘘 。于4月20日患者出现下腹部切口裂开，并有分泌物溢出，盆腔引流液呈粪水样物质，大便失禁。行抗感

9、染处理（阿莫克拉2.4g每日2次静滴，小牛脾及18AA增强抵抗力营养支持治疗)，伤口行换药处理，效果不理想，每日4pm患者出现低热咳嗽咳痰.,病情介绍,于5月4日9am在连硬麻下行下腹部切口清创缝合术，术后盆腔引流管及左下腹瘘管（回肠远段造瘘)接床边，引流液均是粪水样物质，术后行抗感染（美罗1.0g每日3次静滴）补液输B型血浆白蛋白及三升袋营养支持治疗，告病重，治疗效果不理想转中南医院继续治疗后又转回我科，于10月19日9am全身衰竭抢救无效死亡。,病情介绍,三、术前后护理措施,直肠癌的围手术期护理 1、术前护理 （1）心理护理：讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。 （2）加强

10、营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。 （3）充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。 （4）术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。 （5）术前3日给流质，术前1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。 （6）术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。,护理,2、术后护理 （1）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。 （2）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。 （3）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。 （4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。,潜在并发症： 1、有

11、皮肤完整性受损的危险： 协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压皮肤并给予按摩 2、有切口感染的危险： 观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治疗 3、下肢静脉血栓：抬高下肢，给予按摩4、坠积性肺炎：协助翻身拍背，鼓励咳嗽 5 口腔炎：做好口腔护理，鼓励勤漱口 6、吻合口瘘：注意勤观察腹部引流管引流情况,四、肠瘘护理,肠壁的缝合不妥，吻合口裂开,手术方式不妥，误伤肠套或其血运,脓肿引流管位置不当或异物刺激,原 因,肠 瘘,肠 瘘,腹膜炎症状和体征 ：腹痛腹胀、肌紧张及反跳痛腹壁瘘口 ：脓液、消化液和气体流出，气味难闻瘘口周围皮肤受累 ：潮红、糜烂和轻度肿胀，疼 痛难忍全身症状：精神不振、食欲

12、下降、消瘦、浮肿及 严重的水、电解质失衡及酸碱平衡紊乱,临 床 表 现,、,护 理 措 施,基 础 护 理,防压疮（定时翻身、按摩受压部位、垫气垫床）照灯防肺部感染（有效咳嗽、叩背排痰、协助排痰、药物支持）口腔护理心理护理予行气通便贴、止痛药，改善腹胀腹痛,护 理 措 施,禁食、胃肠减压调整和补充液体、电解质（精确计算腹腔冲洗引流量,动态监测水电解质、肾功能和血气变化）密切观察病情并严格记录（神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度及弹性,肠蠕动及腹胀程度,维 持 体 液 平 衡,护 理 措 施,体位：低半坐卧位（有利于引流和呼吸）负压吸引和灌洗的护理合理应用抗生素予单人病房，接触性隔离,控 制

13、 感 染,引流及灌洗护理,保持引流管通畅 妥善固定，避免扭曲脱落、定时挤压， 若管腔堵塞，顺时针方向缓慢旋转松动外套管。无效时，更换引流管 通过灌洗和吸引的声音判引流效果（引流效果好可听到明显气过水声） 通过灌洗和吸引量判断进出量度是否平衡,引流及灌洗护理,调节灌洗液的量及速度 一般每天灌洗量为1000-3000ml，速度为40-60滴/分。若引流液量多且黏稠，可适当加大灌洗的量及速度。 灌洗液以等渗盐水为主，若有脓腔或腹腔内感染严重，可加入敏感抗生素 灌洗时，注意保持灌洗液的温度在30-40，避免过冷或过热,引流及灌洗护理,观察和记录 观察病人有无畏寒、心慌气急、面色苍白等不良反应，一旦发现

14、，立即停止灌洗，对症处理 观察并记录引流液的量及性状，并减去灌洗量，以计算每日肠液排出量 可用多根引流管同时冲洗和引流，应分别标记冲液瓶和吸引瓶，并分别观察、记录,护 理 措 施,早期应用全胃肠外营养，及时调节输液速度,勿过快或过慢。可经鼻胃管、空肠造口插管或经瘘口插管，灌注要素饮食。定时定量输注白蛋白。保证适当热能与蛋白供应质量，达到正氮平衡。,营 养 支 持,护 理 措 施,双套管持续负压引流，及时吸出瘘口分泌液。全胃肠道外营养减少肠液的分泌量，加用生长抑素降低肠液漏出量。感染控制、瘘管形成后，应用医用粘合剂堵塞瘘管，控制肠液外漏，促进瘘管愈合。应用人工肛门袋，保护皮肤，若皮肤有糜烂，每日

15、更换敷料12次，涂敷复方氧化锌软膏。,瘘 口 处 理,护 理 措 施,肝肾功能障碍：及时纠正水电失衡 ；监测肝肾功能；应用护肝护肾药。胃肠道及瘘口出血：病情监测；引流通畅；应用止血药。粘连性肠梗阻：注意体位和术后早期活动；加强病情观察，有肠梗阻症状及早报告处理；及时正确的治疗腹腔炎症。,预 防 并 发 症,护 理 评 价,体液平衡是否得到维持病人营养状况是否得到改善瘘口皮肤是否得到保护有无发生肝肾功能障碍、肠粘连等并发症病人体温是否维围持在正常范,小 结,肠瘘是腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发症，主要表现为全身感染、水电解质紊乱和营养不良。处理原则以全身抗菌素，营养支持，局部充分引流和堵瘘

16、为主。护理的关键是注意观察生命体征和肠漏情况，掌握全身营养支持疗法的护理，以及负压引流和瘘口皮肤的护理，同时注意预防并发症的发生。,五、肠造口护理,1、使用造口卡尺测量造口大小或采用描摹方法,卫生部50项护理技术操作造口护理,2、根据测量好的造口大小进行裁剪，直径比造口大12mm,3、撕开保护纸,4、将造口底盘从下到上平整粘贴在皮肤上并用手轻压,5、佩戴袋子,6、两指捏紧锁扣，听见“咔哒”声，证明袋子已经安全地装在了底盘上,9、撕除底盘：用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下将底盘揭掉,7、取下袋子：用手指向身体方向 轻压小凸耳，即可打开锁环,8、取下造口袋,卫生部50项护理技术操作造口护理,六 气管切开护理,纵切口,六 气管切开术的并发症,出血：常见，分为原发性和继发性 皮下气肿：常见，通常无需特殊处理 纵隔气肿及气胸：必要时抽气或闭式引流 气管套管脱出：需及时重新插管 呼吸骤停：急救、心肺复苏 气管食管瘘：术中切开气管时避免损伤 伤口感染：无菌操作；术后抗生素使用 拔管困难：原因及处理,