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1、颅脑外伤 基础知识和临床诊治要点,中山大学附属第一医院神经外科 陈 昆,“Princess suffered head, internal injuries” -CNN, August 31, 1997 Web posted at: 6:24 a.m. EDT (1024 GMT),Roh committed suicide on 23 May 2009 by jumping from a mountain cliff, after leaving a suicide note He was found later with head injuries, and died at 9:30 a.
2、m. after being taken to a hospital in Busan,颅脑外伤的重要性,意外事件明显增多头部活动度大伤后病情变化迅速后果严重及时准确的治疗可减少并发症,颅脑损伤分类,头皮损伤（Scalp injury）颅骨损伤（skull injury）脑损伤（brain injury),头皮损伤 Scalp injury,头皮解剖：皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层、及颅骨骨膜五层，前三层彼此连接很紧密，含丰富的血管和神经，血管被致密纤维束所间隔，帽状腱膜下层为疏松结缔组织，骨膜在骨缝处附着紧密。,头皮血肿 Scalp hematoma,皮下血肿 Subcutaneou
3、s hematoma 帽状腱膜下血肿 Subgaleal hematoma 骨膜下血肿 Subperiosteal hematoma,治 疗,观察或适当加压，自然吸收。 穿刺抽血，加压包扎。 置管引流，加压包扎。 血肿清除。 感染血肿需切开引流。,头皮裂伤 Scalp laceration,特点：锐器伤，出血多而快。治疗：去除异物，清创缝合，肌注TAT,必要时输血，延期缝合。,头皮撕脱伤 Scalp avulsion,大量出血和疼痛可致休克。处理：止血，镇痛，创面、撕脱头皮处理，全厚、中厚皮片植皮，钻孔后植皮，肌注TAT,显微手术血管吻合。,Avulsion,颅骨骨折,颅盖骨骨折：线形骨折最多
4、见,X线确诊,无需处理,注意并发症。颅底骨骨折（详见后述）。,凹陷性骨折手术指征：,骨折陷入颅腔在1cm以上。 骨折陷入颅腔，引起颅内压增高者。 骨折片压迫，引起神经系统症状或癫痫者。 开放性 。 位于大静脉窦处的骨折要慎重。,Treatment,“Cranioplasty for the Earthquake Survivor”,颅底骨折临床特点,前颅凹骨折:熊猫眼征/脑脊液鼻漏/嗅视神经损伤 中颅凹骨折:脑脊液鼻漏/耳漏/动静脉瘘/大出血/26神经损伤 后颅凹骨折:Battle征/后组颅神经损伤,Basal Skull Fractures,颅底骨折诊断治疗,诊断：临床表现 CT扫描 处理：
5、注意有无合并脑损伤，注 意病情变化。 脑脊液漏的处理：持续半坐卧休息，抗生素。禁止漏口冲洗、堵塞。早期禁止腰穿，慎用脱水剂。 长期不愈合可行腰大池持续引流，必要时行颅底薄层CT和三维重建了解瘘口位置，手术治疗。,脑 外 伤,脑外伤的分类,根据脑组织与外界相通与否，分开放性和闭合性颅脑损伤。闭合性颅脑损伤又可分为：脑震荡；脑挫裂伤；脑弥漫轴索损伤；脑干损伤；丘脑下部的损伤。,闭合性脑损伤的机制,接触力 惯性力 对冲伤易发生在额极颞极及其底面,原发性或继发性脑损伤,原发性脑损伤：受伤当时出现症状和体征，无需手术，其预后取决于伤势。 继发性脑损伤：脑水肿、颅内血肿，伤后才出现症状和体征，常需开颅手术
6、，其预后取决于伤势及治疗。,脑损伤的临床及诊断,意识障碍/头痛/恶心/呕吐 局灶症状与体征 颅内压增高症状与脑疝 生命体征变化 CT或MRI,正确规范的诊断名称书写,格拉斯哥昏迷分级 （Glasgow Coma Scale GCS）,睁眼反应 言语反应 运动反应 _ 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺激睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3无反应 1 肢体过神 2无反应 1_,脑损伤的分级,GCS最高15分，最低3分，分数越低表示意识障碍程度越严重 轻型：1315分 中型：912分 重型：38分,Day 1
7、,Day 2,临床处理路径及注意要点：,迅速判断生命体征和意识，注意复合伤 保持“三道”通畅。 控制脑水肿，降低颅内压 防止创伤性脑缺血 预防癫痫 防治肺部并发症 手术：时机 术后早期气管切开，腰穿。,脑外伤的治疗,一般治疗对因治疗对症治疗,脑外伤的一般处理,神志、瞳孔、肢体活动、颅内压、生命体征监护。 保持呼吸道通畅。 头位及体位。 保持大小便通畅。 动态头颅CT复查。,脑外伤的手术治疗,手术治疗什么？ 该不该手术？,颅内血肿手术指征,意识障碍程度逐渐加深。 颅内压在2.7kpa以上，或进行性升高。 有局限性脑损害体征。 CT显示血肿较大，中线结构移位明显。 非手术治疗过程病情恶化者，颞叶血
8、肿及硬外血肿指征应放宽。,脑挫裂伤紧急手术指征,意识状态进行性加重或脑疝表现。 CT检查发现中线结构明显移位，脑室明显受压。 在脱水、激素降颅内压过程中，病情恶化者。,常用手术方式,开颅血肿清除 去骨瓣减压 脑室引流 钻孔探查 钻孔引流,Burr holes exploration,Countre-coup injury17h after injury,Countre-coup injury3d after operation,血肿清除，去骨瓣减压术后,脑外伤对症治疗,降颅压 无禁忌症者，腰穿放出血性脑脊液。 及时控制躁动和癫痫。 控制高热及防治脑水肿。 防治并发症（消化道出血、尿崩、急性肺水肿）。,脑外伤病人的护理,呼吸道 头位与体位 尿潴留 营养 坠积性肺炎及褥疮,脑损伤的观测,病情观察：意识、瞳孔、体征(神经系/生命)， （Cushing反应） 特殊监测：CT、颅内压、脑诱发电位。,ICP,TCD,Note book,Neurosurgical ICU setup,Sub-dural or parenchymal,Ventricular,谢谢！,
