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1、病情观察和危重病人的抢救,重庆医科大学护理系,教学目标,了解病情观察的内容； 掌握心肺复苏术、洗胃法； 复述人工呼吸器的使用原则； 熟悉危重病人的护理措施；,病情观察,中医通过：望、闻、问、切视(inspection)、嗅(smelling)、听(auscultation)、触(palpation)、叩(percussion),病情评估 (一) 一般情况,1 发育：年龄、身高、体重、智力及第二性征的关系 2 饮食与营养 3 表情与面容：急性、慢性、病危、二尖瓣和贫血 4 体位；强迫、被动 5 姿势和步态 6 睡眠 7 皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。 8 呕吐物:时
2、间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。 9. 排泄物：性状、量、颜色、味、次数。,(三) 意识,1、是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。 2、个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态称为意识障碍（disturbance of consciousness）。 3、意识障碍分级为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。 嗜睡(somnolence)：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。 意识模糊(confusion)：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。 昏睡(stupor)：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很
3、快入睡。 昏迷(coma)：浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反应。GCS(Glasgow Coma Scale)Glasgow昏迷量表 P400,（四) 瞳孔,（五） 心理状态危重病人的心理反应常见的有焦虑、恐惧与忧郁等。 （六）特殊检查或药物治疗后反应1.特殊检查后的观察：均有不同程度的损伤。2.药物的观察:注意观察药物疗效、副作用。3.特殊治疗的观察：如：引流管的使用、输氧、输血等的反应。,危重病人的抢救 抢救的管理,专人负责，组成抢救小组。 制定抢救方案，迅速抢救。 制定抢救护理计划。 做好抢救
4、记录与查对工作。 了解抢救过程，配合治疗护理。 严格执行“五定”制度：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。 抢救用物使用后及时清理，归还和补充。 做好交接班工作,抢救设备,抢救室 抢救床 抢救车：急救药物 P402各种无菌急救包一般用物 急救器,抢救术,心肺复苏 Cardiopulmonary resuscitation,CPR 洗胃法 Gastric lavage 人工呼吸器的使用 the use of artificial respirator 氧气吸入法 吸痰法,心肺复苏,定义：对心跳和（或）呼吸骤停者在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送
5、到全身各部，尽快恢复自主呼吸和循环功能。 三个步骤：A:开放气道(airway)B:人工呼吸(breathing)C:胸外心脏按压(circulation),目的：1.立即实施心肺复苏术2. 保证重要脏器血氧供应，尽快恢复心跳、呼吸，促进脑功能恢复。,评估,心跳、呼吸骤停的判断： 突然意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或紫绀 心尖搏动及心音消失，心电图示室颤或心室停顿 伤口不出血 心跳、呼吸骤停的原因： 心源性：心肌梗塞、病毒性心肌炎、传导阻滞 非心源性：神经系统病变、手术或麻醉意外、意外事故、药物中毒或过敏、严重电解质紊乱与酸碱平衡失调、休克。,心肺复苏有效指针,心跳、呼
6、吸恢复。 大动脉搏动可扪及，收缩压60mmHg 面色、口唇、甲床等色泽转为红润。 散大的瞳孔缩小。 意识逐渐恢复、昏迷变浅，可出现反射或挣扎。 有尿 心电图波形有改变,并发症,颈及脊柱损伤 胃膨胀 骨折、血气胸、肝脾破裂、脂肪栓塞等。,评估中毒时间、途径、服毒量、毒物性质，生命体征、 意识、瞳孔，鼻腔黏膜，活动能力，心理状态及活动能力。,1、操作程序：,（以漏斗胃管洗胃法为例）,1) 病人取坐位或半坐位，中毒较重取左侧卧位；,2) 轻插胃管，证实胃管在胃内后，胶布固定；,3) 置漏斗低于胃部的位置挤压橡胶球，抽尽胃内容物；,6) 洗胃完毕，反折胃管，迅速拔出。,5) 反复灌洗，直至流出液澄清无
7、味；,漏斗降至低于胃的位置，倒置于盛水桶中；,约300500 m1，当漏斗内尚余少量溶液时，迅速将,4) 举漏斗高过头部约30-50 cm，将洗胃液缓慢倒人漏斗,2、操作要点：,是利用虹吸原理，将洗胃溶液通过胃管灌入胃内，,再吸出来，以冲洗胃。,2) 在中毒物质不明时，洗胃液可选用温开水和生理,1) 先吸后洗 ；,操作原则是：,3) 每次灌入液量300500 m1，反复灌洗，直至洗出液,盐水；,澄清无味为止；,4) 灌洗过程中注意观察病人的面色、生命体征。,电动吸引洗胃法：,口服催吐：,病人取坐位；,嘱病人口服灌洗液后用压舌板刺激其舌根反射性,操作前检查吸引器的性能，操作时压力应保持在,是利用
8、负压原理；,适用于清醒、合作的病人；,引起呕吐；反复灌洗直至吐出的液体澄清无味。,13.3 kpa ；,利用负压原理反复灌洗至洗出液澄清无味。,1) 接电源，检查自动洗胃机性能；,2) 将3根橡胶管分别和洗胃机的药管口、胃管口、和污水,自动洗胃机洗胃法：,通电后自动洗胃机分别完成吸出胃内容物和向,3) 调节药量流速；,4) 接通电源后按“手吸”键吸出胃内容物；,5) 按“自动键”反复冲洗后至吸出的液体澄清无味；,7) 洗毕拔出胃管；,8) 机器处理。,胃内冲注药液的洗胃过程。能自动、迅速、彻底清,6) 按“停机”键机器停止工作；,除胃内容物；,口连接；,2、人工呼吸机及操作程序：,3) 接管
9、使呼吸机与病人气道紧密相连,4) 观察病情及呼吸机运行情况,病人进行强迫通气，对通气障碍的病人进行辅助呼吸。,的压力差和逆差，使肺泡充气和排气。对呼吸暂停,1) 借机械动力建立肺泡与气道通口(即肺泡与大气压),2) 检查呼吸机，调节呼吸机各预置参数, 预防和控制感染,5) 上机后护理, 湿化、排痰,6) 整理病人单位,7) 记录,2注意事项,1) 使用呼吸机时，密切观察病人T、P、R、BP、神志、,心肺情况，根据病情和血气分析结果调整呼吸机参,数和吸氧浓度。,2) 注意呼吸机工作是否正常。,3) 及时防治呼吸机治疗的并发症。,通气不足 病人皮肤潮红、出汗、表浅静脉充盈消,失，应增大通气量或减少
10、漏气等外,通气过度 病人可出现昏迷、抽搐等碱中毒症状，,应减慢呼吸频率或潮气量。,呼吸道阻塞 表现为气道压力异常增高，应立即,清除痰液，找出原因，给予相应处理。,呼吸机主要参数选择,项 目 数 值,呼吸频率(R） 10-16次/min,潮气量（Vr） 10-15ml/kg（范围在600-800ml）,每分钟通气量（VE） 8-10L/min,吸/呼时比（1/E） 1：1.5-2.0,通气压力（EPAP） 0.147-1.96（一般 2.94 kPa ）,吸入浓度 30%-50%（一般 60% ）,二、护理措施,（一）保持呼吸道通畅,1、清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背,促,使分泌物咯出，
11、预防坠积性肺炎；,2、昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道分,泌物，防止窒息；,（二）加强临床护理,1、眼的保护：防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎；,2、做好口腔护理：保持口腔清洁，防止感染；,3、做好皮肤护理：防止褥疮发生。,4、维持肢体功能：帮助恢复功能，防静脉血栓的,形成。,（三）补充营养和水分： 危重病人分解代谢增加，机体消耗,(四) 排便异常的护理：尿潴留时，必要时可留置尿管；,(五)注意安全：使用床挡、约束带等，防止坠床或自行拔管；,(七) 监测生命体征：若出现呼吸和心搏骤停时，立即派人,(八) 心理护理：根据危重病人复杂的心理特点，给予及时、,大，应注意补充水分和高营养支持；,便秘时，应用灌肠等方法帮助排便；,妥善固定，安全放置，保持通畅；,(六) 保持引流管通畅：危重病人身上有许多引流管，应给予,通知医生，并进行人工呼吸或胸外心脏按压等；,安全、有效的心理护理，满足其身心需要。,
