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1、股骨头坏死塌陷的 影像、临床、病理学研究,何 伟,2007.12.16,广州中医药大学第一附属医院骨科、（髋、膝）关节专科,股骨头坏死,影像检查很重要 可以回答是，或者不是,男 43岁,T2,T1,足以确诊,问 题 一,诊断过于扩大化,但临床实际？,男 43岁 诊断？,术后3月,男 20岁,术后1年,缝匠肌骨瓣移植术,股骨头坏死？,女 29岁,股骨头坏死？,术后1天,术后6月,术后9月,吻合血管腓骨移植术,当然，也有少数例外,成软骨细胞瘤？,早期漏诊，时有发生影像有一定责任早期误诊，也不少见主要责任在临床,问 题 二,男 25岁 SLE 长期服用激素,7月后,13月后,女 46岁 激素,髋关节
2、骨性关节炎类风湿关节炎累及髋关节 强直性脊柱炎累及髋关节 髋关节结核,. 。,X片相似疾病,髋关节骨性关节炎,女 67岁,髋关节发育不良继发骨性关节炎,女 52岁,男 77岁,类风湿关节炎,女 51岁,女 52岁,类风湿关节炎,男 25岁,强直性脊柱炎,典型晚期很少误诊,男 27岁,强直性脊柱炎,表现为单髋症状,强直性脊柱炎,男 35岁,表现为单髋症状,男 33岁,髋关节结核,男 61岁,髋关节结核,男 21岁,病史十年,诊 断？,股骨头坏死,坏死早期：可以没有任何症状X片可以正常MRI可以明确关节间隙：改变总是发生在塌陷之后头、臼增生：多数发生在塌陷之后,病理过程：坏死修复塌陷骨性关节炎,2
3、0天后,15月,男 3 8岁 酒精,坏死、修复,塌陷,增生,MRI相似疾病,暂时性骨质疏松症 色素沉着绒毛结节性滑膜炎滑膜疝洼,男 38岁,暂时性骨质疏松症,色素沉着绒毛结节性滑膜炎,男 35岁,男 58岁,滑膜疝洼,股骨头坏死,影像检查很重要 可以分期指导治疗、判断预后,但距临床要求尚有很大差距,对临床最重要的,塌陷前 塌陷的可能性塌陷后 软骨及头内的状况塌陷纠正后 何时可以负重,从影像能否把握,如不发生塌陷，治疗仅仅是 坏死修复问题，可以不需要 外科干预,男 35岁 SARS 激 素,期,4年后 ？期,非手术治疗 理所当然,男 27岁 激素双侧坏死,10年,会塌陷吗？,2年,女 29岁 激
4、素,会塌陷吗？,6年,股骨头一旦塌陷，没有比人工关节置换更确切的方法,男 33岁 酒精,9月,21月,只能选择置换,可以认为塌陷 股骨头坏死的最关键病理改变再塌陷 保髋治疗失败的主要原因,塌陷程度与预后相关 根据坏死面积可以大致预测塌陷,对塌陷已有的认识还很有限,对塌陷尚未认识的还有很多,塌陷发生的临床、影像征兆塌陷前、后头内有哪些重要病理变化塌陷与临床的关系等 等,认 识 塌 陷,方法：影像与临床结合研究对影像的深刻认识还需结合病理,塌陷发生的临床与影像征兆,临床征兆疼痛（髋部或膝部）X片征兆明显的修复反应（硬化带）磁共振成像征兆骨髓水肿,男 42岁 酒精,疼痛3月 硬化带 骨髓水肿,轻微塌
5、陷,10月后，发生塌陷、疼痛,男 42岁 酒精,未塌陷，无痛,双侧大范围坏死普查发现， 无疼痛无硬化带，无骨髓水肿,04.7,男 39岁 SARS、激素,07.7,男 39岁 SARS、激素,早期获得治疗 减少负重中药 3年后未发生塌陷无疼痛，无硬化带，无明显骨髓水肿，可正常行走,骨髓水肿与当前头内骨性稳定程度有密切关系,股骨头坏死,正位,蛙位,男 31岁 哮喘、激素,骨髓水肿严重，提示头内严重不稳定,疼痛1月,T2,T1,男 50岁 酒精,塌陷,骨髓水肿明显,女 22岁 激素，疼痛右14月，左13月,双侧坏死晚期，头内骨性稳定改善，骨髓水肿轻,认识塌陷发生的 临床与影像征兆的意义（1）,对于
6、无疼痛、X片修复反应不明显、无骨髓水肿的坏死，即使范围较大，暂时也不会塌陷，可以允许负重，同时积极非手术治疗，同时密切观察,男 43岁 酒精,女 29岁 激素,尚无疼痛，仍工作，中药治疗，密切观察,对于有疼痛、 X片修复反应明显、有骨髓水肿的坏死，提示塌陷将要发生或头内已发生断裂，必须限制负重同时积极治疗，必要时外科干预,认识塌陷发生的 临床与影像征兆的意义（2）,男 35岁 SARS 激 素,4年后,期,减少负重中药,男 34岁 酒精,双侧大范围坏死、疼痛,及时外科干预,已恢复负重行走超过1年未塌陷、无疼痛,男 34岁酒精,术后36月,塌陷前、后发生哪些 重要的头内病理变化,头内骨小梁成片断
7、裂 是塌陷发生的前提 这种断裂X片通常不能发现 CT、MRI有帮助,塌陷前,头内骨小梁断裂头内骨性不稳定,男 44岁 酒精、疼痛1月,断裂已经存在,期？期？,男 60岁 激素,骨髓水肿,头内断裂在前，塌陷在后,但已有疼痛,3周前未塌陷,男 62 岁 酒精、激素 右髋痛3月,断裂已经存在,期？期？,塌陷后,而且出现其他形式的不稳定,骨小梁成片断裂依然存在,骨性不稳定 （骨小梁成片断裂）,女 58岁 激素,X片不能显示的头内骨折,男 48岁 酒精,X片不能显示 的头内骨折,T2,T1,脂抑,男 43岁 酒精 左髋痛22月,软骨不稳定,男 56岁 酒精,X片、CT不能显示的软骨下广泛分离,男 40岁
8、 酒精,X片、CT不能显示 的软骨下广泛分离,软骨不稳定 软骨遭受异常应力，退变明显加快,半年后,男 54岁 酒精,严重塌陷,软骨、骨、关节 不稳定可同时存在,李某 女 23岁，SLE 激素,女 25岁 SLE 、激素,软骨、骨、关节不稳定同时存在,男 43岁 酒精,右,左,软骨、骨、关节不稳定同时存在,塌陷后的不稳定持续存在 （晚期坏死与晚期OA的主要区别）,男 70岁，期坏死,女 68岁，OA晚期,塌陷的本质 头内外不稳定,普遍性 凡塌陷无一例外持续性 反复出现多样性 软骨、骨、关节 影像诊断困难 严重性 关节不同程度毁坏 （关节的形态、关节软骨）,头内外不稳定,骨性不稳定X片很难发现，临
9、床为线索，结合CT、MRI有助于诊断软骨不稳定影像诊断很困难，临床与关节镜有助于诊断关节不稳定正蛙位X片可以确诊,塌陷类型与临床预后的关系,塌陷类型非常多样化,（1）普通型,坏死不超过髋臼外缘，“外侧柱”保留，一般不发生明显半脱位，保髋治疗预后相对良好,男 49岁,男 39岁,（2）斜坡型,男 38岁,坏死超过髋臼外缘，整个“外侧柱”塌陷，容易半脱位，保髋治疗预后较差,男 69岁 酒精,（3）并发病理骨折,全头坏死的结果，保髋治疗预后最差,影像检查很重要可以评定“保髋”疗效,股骨头坏死,X片为主，但标准争议很大,保髋疗效评价核心,负重区下的死骨 修复 是否充分头臼关系是否和谐（不等于正常）关节是否 稳定关节 间隙 有无变窄及程度塌陷与再塌陷,目前的任何治疗都难以 恢复到正常影像水平,术前,术后1年，负重6月,男 27岁 酒精,术后5年,女 26岁 酒精,4年,显微修复术,女 23岁 激素,术后5年6月,显微修复术,女 23岁 激素,T2,T1,3年,10年,3年,10年,11年,显微修复术,女 32岁 激素,13年,男 33岁 激素，20月前减压植骨术，仍疼痛,男 23岁 保髋术后3年 软骨、关节不稳定,小 结,影像对于股骨头坏死的研究很重要X片、MRI、CT各有千秋，应配合应用影像结合临床，诊断价值更大病理有助于深化对影像、临床的认识仍有许多方面未被充分认识,谢 谢！,谢谢！,
