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1、医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求,内容提要,细则适用范围,适用于三级综合性公立医院，其余各级各类 医院可参照使用。本细则共设置 7章 73 节 378 条标准与监测指标。第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审；第七章共 6节 36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,细则项目分类,基本条款,核心条款,可选项目,适用于所有三级综合医院,为保持医院的医疗质量与患者安全，对那 些最基本、最常用、最易做到、必须做好 的标准条款，带有标志。,指可能由于区域卫生规划与医院功能任务 的限制，或是由政府特别控制，
2、需要审批， 而不能由医院自行决定即可开展的项目。,评审表述方式,卫生部医管司,A-优秀：持续改进后有成效B-良好：有监管、检查结果C-合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目,判定原则：要达到“-良好”档者，必须先符 合“-合格”档的要求，要到“-优秀”， 必须先符合“-良好”档的要求。,持续质量改进管理工具的使用,P（Plan）-计划，确定方针和目标，活动计划；D（Do）-执行，实地去做，实现计划中的内容；C（Check）-检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A（Action）-行动，对总结结果进
3、行处理，成功经验和失败教训。,标准条款的性质结果,评分说明的制定遵循循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。,评审结论,各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。,评审标准,各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。,评审办法,周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总分的30% 。,第四章 医疗质量安
4、全管理与持续改进,七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学管理与持续 改进 十、感染性疾病管理与持续 改进 十一 十九、 二十、医院感染管理与持续 改进 二十一 二十五,医院感染防控在等级评审中的地位,等级评审总共636款，48条核心条款，由院感科牵头的总计41款，其中8条核心条款；,医院感控工作涉及各个部门 分布评审标准细则各个章节 是现场追踪检查的重点内容 体现医院安全质量整体水平,新的评审标准中医院感染 核心条款的解读,重点环节、人群医院感染目标性监测,监测内容,病例监测 病原学、日常/暴发报告 结果相关的监测 呼吸机相关肺炎（VAP） 导管相关的血流感染(CRBSI
5、） 导尿管相关的尿路感染（URI） 手术部位感染（SSI） 过程相关的监测 抗菌药物规范性 手卫生依从性 隔离防护依从性 环境卫生学监测 空气、工作人员手、自行消毒物品的消毒效果等,必须有相关记录！,医院感染控制质量监测指标,检查方法,多重耐药菌（MDRO）管理,MDRO感控管理规范,MDRO感控管理规范,多部门MDRO管理合作,预防MDRO感染措施培训,检查方法：查看对医务人员的多重耐药菌感染防控措施的 培训制度、培训计划及培训记录，有具体落实措施。,检查方法,查看科室是否落实多重耐药菌（MDRO）感染管理的规章制度和防控措施，应包括诊断、监测、预防和控制等各个环节，包括手卫生措施、隔离措施
6、、无菌操作、保洁与环境消毒等。查看科室对于MDRO监测资料有无后续处理措施，根据本科室常见致病菌的耐药性变迁调整抗菌药物使用，延缓细菌耐药性的产生。查看临床科室相关工作记录及培训资料，随机抽查医务人员考核其对MDRO防控知识和制度的掌握情况。,抗菌药物管理,检查方法,临床对抗菌药物分级管理规定的执行率应达100%，其中特殊使用级抗菌药物应符合严重感染、专家会诊、副高签名三个条件。对于越级使用情况在24小时内完善所有记录。 微生物标本送检率：查一年内任一个月住院患者使用过抗菌药物的病历号及送检数计算：感染病例80%，限制使用级80%，特殊使用级=100%。 查临床科室定期对细菌耐药情况分析与对策
7、报告等资料。 用追踪方法学评价科室对医院抗菌药物使用的相关文件或规定的执行情况。 抽查使用特殊使用级抗菌药物的病历和临购品种抗菌药物至少五份，评价其合理性。 查外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）执行落实情况。查预防用药指征、品种选择、给药时机、术中追加、持续时间符合规定。,其他条款,医院感染管理组织,建立院感防控规章制度,检查方法（1）,1. 查科室医院感染管理小组构成，了解其是否知晓职责。 2. 科室定期对院感工作中存在的问题进行讨论、分析和整改，有针对本部门突出的感染问题的工作计划及改进措施，能体现持续质量改进。 3. 科室有健全的医院感染防控制度和流程，医务人员知晓并能在工作中自
8、觉遵守。 4.查对科室的培训记录及考核情况，包括岗前培训、在职培训及专项培训，现场抽考相关人员对培训内容的掌握程度及查看其落实情况。,检查方法（2）,5. 查阅科室对于院感监测资料，考核科室对医院感染监测项目执行情况，如现患率调查、目标性监测、环境卫生学监测等。 6.现场抽考临床科室负责人、临床医务人员等对医院感染暴发预案的掌握情况。 7.是否开展医院感染暴发各脚本的演练，查看演练的证据，如图片、记录资料等。 8.对医院感染暴发处置过程中存在问题有无改进措施及追踪记录。,院感监测内容,病例监测 病原学、日常/暴发报告 结果相关的监测 呼吸机相关肺炎（VAP） 导管相关的血流感染(CRBSI） 导尿管相关的尿路感染（URI） 手术部位感染（SSI） 过程相关的监测 抗菌药物规范性 手卫生依从性 隔离防护依从性 环境卫生学监测 空气、工作人员手、自行消毒物品的消毒效果等,必须有相关记录！,手卫生,检查方法,查看科室手卫生设施是否完备（具备流动水洗手设施、清洁剂、速干手消毒剂；外科手消毒有清洁指甲用具、手擦等）。科室有提高医务人员手卫生依从性的措施及相关记录，医务人员手卫生依从性95% ，手卫生正确率100%，手卫生知晓率100%。,科室对其前五位的医院感染病原微生物名称是否了解，并对细菌耐药情况采取联合干预措施。,
