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1、异 常 分 娩 Abnormal labor,西安交通大学第二医院妇产科 李昭荣,产力异常 Abnormal uterine action,正常分娩 ：影响分娩的四因素即产力、产道、胎儿及精神心理因素均正常时，并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，称正常分娩，也叫顺产（an easy delivery）。 异常分娩；影响分娩的四因素，任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩（dystocia）或难产。,产力：即将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，它贯穿于分娩的全过程，包括：子宫肌、腹肌、膈肌以及肛提肌的收缩力，其中以子宫肌的收缩力为主。如果产
2、道、胎儿及精神因素正常时，子宫收缩力则对产程的进展起着决定性作用。它具有其特有的“节律性、对称性、极性以及缩复作用”。在产程中，如果它的这些特性以及强度频率有改变时，就称子宫收缩力异常。,产力异常的分类,协调性（低张性）子宫收缩乏力 不协调性（高张性）子宫收缩 急产（无阻力时） 力异常 协调性子宫收 病理性缩复环（有阻力时）缩过强 强直性子宫收缩（全子宫收缩）不协调性 子宫痉挛性狭窄环（局部子宫收缩）,子宫收缩乏力(Uterine atony) 病因（一）,多由几个因素引起，常见的病因有： 1 头盆不称或胎位异常 胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈口，因而不能引起反射性子宫收缩，可致继
3、发性宫缩乏力。这是最为常见的原因之一。 2 子宫因素：子宫发育不良，子宫畸形（如单角子宫），子宫壁过度膨胀（如双胎、巨大儿、羊水过多等）。经产妇（multipara）子宫肌纤维变性、结缔组织增生或子宫肌瘤等，均能引起宫缩乏力。,3 精神因素：多发生于初产妇，尤其是高龄初产妇，对分娩有顾虑，临产后精神过度紧张，致使大脑皮质受到抑制或紊乱，加之睡眠少，影响子宫收缩，导致宫缩乏力。（产时模式改进）4 内分泌失调：临产后，产妇体内雌激素、缩宫素、前列腺素、乙酰胆碱等分泌不足，而激素下降缓慢，电解质异常等，均可影响子宫肌的收缩力。目前认为,子宫肌平滑肌细胞收缩，,病 因（二),需肌动蛋白，磷酸化肌浆蛋白
4、及能量供应。子宫平滑肌细胞内Ca2+浓度降低，肌浆蛋白轻链激酶及ATP酶不足，均可影响肌细胞收缩，导致宫缩乏力。 5 药物影响：临产后使用大量镇静及镇痛剂，如吗啡、杜冷丁、硫酸镁等，均可以使宫缩受到抑制。 6 其它：睡眠、进食不足等，膀胱充盈均可影响子宫收缩。,临床表现,根据发生的时期分为：原发性宫缩乏力继发性宫缩乏力 根据临床表现分为：协调性宫缩乏力 （低张性）不协调性宫缩乏力（高张性）,协调性宫缩乏力,特点：子宫收缩保持它原有的特点，即具有正常的节律性，对称性及极性。但它的强度和频率发生了变化，表现收缩力弱，宫腔内的压力小于2.0kpa(15mmHg)，正常3.34.0kpa。宫缩2次/1
5、0分钟。当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，多属继发宫缩乏力。常见于中骨盆和出口狭窄。由于此宫腔压力不高，对胎儿影响小。,不协调性宫缩乏力,特点：子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下端的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高、节律而不协调。宫腔内压力虽高，但宫缩时宫底不强，而是下段强，宫缩间歇期子宫壁也不能完全松弛，表现为子宫收缩不协调，致使宫口不扩张。先露部不下降，属无效宫缩。常属原发性宫缩乏力，需与假临产鉴别。,给予杜冷丁100mg肌注。不能使宫缩停止者，则产妇表现为下腹部持续疼痛、拒按、烦躁不安，严重时出现
6、脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留、胎儿胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查：下腹压痛，胎位触不清，胎心不规律，产程不进展，常出现潜伏期延长。,产程曲线异常（一）,潜伏期延长：正常约需8小时，大于16小时为潜伏期延长 活跃期延长：正常约需4小时，大于8小时为活跃期延长 活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称活跃期停滞。 第二产程延长：初产妇大于2小时，经产妇大于1小时，尚未分娩称第二产程延长。,产程曲线异常（二）,第二产程停滞：第二产程达1小时胎头部下降无进展，称第二产程停滞 胎头下降延缓：活跃期晚期至宫口扩张910，胎头下降速度每小时少于1，称胎头下降延缓。 胎头下降停滞：
7、活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上，称为胎头下降停滞。总产程超过24小时称滞产。,对母儿的影响,1、对产妇的影响：产程长，进食少酸中毒、脱水等。破膜、多次检查感染。胎儿压迫产道软组织损伤(生殖道感染)。产后出血。 2、对胎儿的影响：胎儿旋转度影响持续性枕横位、枕后位手术产机会多、产伤、颅内出血等胎儿宫内窘迫。 3、产后出血：子宫本身乏力、收缩差、血窦不能关闭，易致产后大出血。,协调性子宫收缩乏力处理（一）,1、第一产称：（1）一般处理： 镇静 破膜前灌肠 （2）加强宫缩：人工破膜：Bishop宫颈成熟度评分得分3分均失败，46分 成功率50% ， 7-9分成功率80% ， 9分均成功。
8、安定（地西泮）静脉推注：软化、松弛宫颈、首次10静推，间隔26小时可重复应用。,协调性子宫收缩乏力处理（二）,缩宫素静脉滴注：适用协调宫乏、宫口扩张3、胎心良好、胎位正常、头盆相称。 5%GS+催产素 2.5u 8d/分即2.5mu/min开始，根据宫缩逐渐加量，通常不超过10mu/min（30d/分）维持宫腔压力6.78.0kpa（5060mmHg）间隔23分钟，持续4060秒。催产素半衰期为16分钟停药后即刻好转。催产素用量不能多，因催产素有抗利尿作用水中毒。,前列腺素：米索前列醇25或50，后穹窿外用，因易发生强直性子宫收缩过强，胎儿窘迫、子宫破裂等，慎用。针刺穴位：合谷、三阴交、太冲。
9、经以上处理，产程仍无进展或出现胎儿窘迫则剖宫产。,2.第二产程：根据胎儿双顶径的位置：坐骨棘下：自然或胎吸、产钳助产；坐骨棘上或胎儿窘迫：剖宫产；3.第三产程：预防产后出血，静推麦角新碱/缩宫素，同时给予缩宫素静滴。,不协调性子宫收缩乏力处理,强镇静剂：度冷丁、吗啡等。加强宫缩：（镇静好后又出现乏力时）第三产程：产后出血预防，麦角0.2静推，催产素10u 肌注或静推。,协调性子宫收缩过强,1、易发生急产：子宫收缩特点：过强、过频 无头盆不称时急产，有则子宫破裂。2、对母儿影响： 对产妇：产道撕裂、产褥感染、产后出血。产伤、窒息、死亡、颅内出血（颅压突降）、感染。3、处理：预产期前12周住院，不
10、要远走、急产时未消毒新生儿坠地时，则给维生素K1 10肌注。精制破伤风抗毒素1500u 肌注，注意产道缝合。,不协调性子宫收缩过强（一）,（一）强直性子宫收缩：非子宫及组织功能异常，几乎均为外界因素异常造成。例如梗阻性难产、催产素应用不当，子宫体部肌层部分出现持续性收缩，间歇短或无。临床表现：产妇烦躁不安，持续腹痛、拒按。胎位触不清，有时可出现病理性缩腹环。处理：及时给予宫缩抑制剂：25硫酸镁20ml加于5G.S 20ml静推，不少于5分钟；或肾上腺素15G.S 250 ml静推。若梗阻性难产则行剖宫产。,不协调性子宫收缩过强（二),（二）子宫痉挛性狭窄环 Constriction ring子
11、宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调收缩，形成环状狭窄，持续不松弛，称为子宫痉挛性狭窄环。可发生于宫颈、宫体任何部位，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部等。不同于病理性狭窄环。原因： 精神紧张、粗暴操作、催产素应用不当。,临床表现：持续性腹痛，烦躁不安、宫颈扩张缓慢，先露下降停滞，胎心时快时慢，阴道检查时在宫腔内可触及一较硬而无弹性的狭窄环。处理：强镇静剂：杜冷丁 100 mg、吗啡 15 mg 宫缩抑制剂：沙丁胺醇（硫酸舒喘灵）4.8 mg或硫酸镁等。如处理无效则行剖宫产。如胎死宫内、宫口开全，可行乙醚麻醉，经阴道正常分娩。,产道异常 （Abnormal birth canal）,产道：是胎儿
12、经阴道分娩的必经通道，包括骨产道和软产道，而骨产道异常在临床上较为常见，由它引起的难产，也叫梗阻性难产。,骨产道异常,狭窄骨盆：骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆。,狭窄骨盆分类 （一）入口平面狭窄,级（临界）：骶耻外径18，入口前后径10，绝大多数可自然分娩。级（相对性）：骶耻外径16.517.5，入口前后径8.59.5，试产。级（绝对）：骶耻外径16，入口前后径8，剖宫产。,单纯扁平骨盆 （simple flat pelvis）,特点：入口横扁圆形（入口前后径狭窄性骨盆），骶岬向前下突出，前后径缩短而横径正常。,佝偻病
13、性扁平骨盆 rachitic flat pelvis,特点：骶岬明显向前突出,前后径明显缩短，入口呈横的肾形，骶骨下端向后移，失去骶骨正常弯度，变直向后翘。尾骨呈钩状，使前后径变短。由于髂骨外展，使髂棘间径髂嵴间径，由于坐骨结节外翻，耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽。,（二）中骨盆及出口平面狭窄,级(临界)坐骨棘间径(interspinous diamaeter) 10.0，坐骨结节间径7.5 .级（相对性relative property）：坐骨棘间径：8.59.5，坐骨结节间径6.07.0.级（绝对absolute）：坐骨棘间径8.0，坐骨结节间径5.5cm.,漏斗骨盆funnel sha
14、ped pelvis,特点：入口径线正常，两侧骨盆壁向内倾斜， 形状似漏斗而得名。,横径狭窄骨盆 transversely contracted pelvis,类人猿型骨盆 (anthropoid pelvis)：入口、中骨盆及出口横径均小，而前后径正常。,均小骨盆（generally contracted pelvis） 特点：外形为女型骨盆，但各个径线均小于正常值2或更多。,（三）骨盆三个平面狭窄,（四）畸 形 骨 盆 deformed pelvis,骨软化症骨盆（ostecomalacic pelvis）：现已罕见。系因缺钙、磷、维生素D以及紫外线照射不足，使成人骨质矿化障碍，被类骨组织
15、代替，骨质脱钙、疏松、软化。由于受躯体重力等挤压，使骶岬突向前。耻骨联合向前突出，入口平面呈凹三角形，坐骨结节间径明显缩短，严重者阴道不能容纳2指、不能阴道分娩。此骨盆多见于山区。,偏斜骨盆（oblique pelvis）：系一侧髂骨翼与髂骨发育不良所致骶髂关节固定，以及下肢髂关节疾病，引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆的偏斜骨盆。,狭窄骨盆的临床表现及诊断,1、病史：佝偻病、结核、脊髓灰质炎等，有无难 产史。 2、一般检查：腹部检查：悬垂腹或尖腹，胎儿大小的估计及头盆关系。胎儿双顶径9005200 g 宫高腹围+200= g，胎儿腹围： 31.0，胎儿体重3000 g、 32.9，胎儿体重350
16、0 g、34.7，胎儿体重4000 g。,腹围较双顶径准确，因为双顶径受胎头入盆姿 势的影响，估计差别较大。而胎儿在后期脂肪堆积，肝糖元的储备高，使腹围加大，所以估计胎体重误差较小。胎位异常(fetal position anomal)：入口狭窄常影响头衔接，中骨盆影响胎旋转。估计头盆关系：跨耻征（估计头盆是否相称的具体方法）,若为跨耻征阳性，应排除骨盆倾斜度异常才能诊断为头盆不称。,3、骨盆测量： （1）骨盆外测量：骨盆外测量各径线正常值2 或以上为均小骨盆；骶耻外径 18 为扁平骨盆；坐骨结节间径 8 ，耻骨弓角度 90为漏斗型骨盆；骨盆两侧斜及同侧直径相差1 为偏斜骨盆。骨盆外测量发现异常，应行骨盆内测量 。若对角径11.5，骶岬突出为入口前后径狭窄(对角径测量宜在孕2436周进行)。 入口横径10.5为绝对狭窄。X线拍片：前后径横径23以上。若20，为绝对骨盆入口平面狭窄。,
